FORMAT A

.........................., ….... April 2019

Kepada:
Nomor : 001/PPPA-KPPS/IV/2019 Yth. Sekretaris PPS ...........................
Lampiran : - di
Perihal : Pernyataan Pertanggungjawaban ...................................
Penggunaan Anggaran Pemilu 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………
2. Alamat : ………………………
3. Jabatan : Ketua KPPS ……………………….
Menyatakan bertangungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan
penggunaan anggaran dengan rincian sebagai berikut:

I. Rincian Pengeluaran
Uraian Keterangan
NO Kode Akun Jumlah
Pengeluaran Bukti
1 521211 Belanja Bahan 2.815.000 Ada
2 521213 Honorarium Output Kegiatan 4.350.000 Ada
3 524113 Beban Perjalanan Dinas Dalam Kota 102.000 Ada
4 Ada
Jumlah 7.267.000

II. Penerimaan dan Pengeluaran

Uang yang diterima
NO Kode Akun Realisasi Sisa Uang
(POK)
1 521211 2.815.000 2.815.000
2 521213 4.350.000 4.350.000
3 524113 102.000 102.000
4
Jumlah 7.267.000 7.267.000

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti- bukti

pengeluaran yang sah kepada Sekretaris KPU Kabupaten Garut yang
akan dilakukan secara berjenjang melalui Sekretaris PPS ...........................
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai
pertanggungjawaban penggunaan anggaran Tahapan Pemilu 2019.

KPPS ……………………………..
KETUA

…………………………………

TANDA BUKTI 3

PPS ...........................................................................
Jl.................................................................................
 BUKTI TANDA TERIMA
Nomor : 001/BTT/IV/2019

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS …………………………………

UANG SEBESAR : Tujuh Juta Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Rupiah

Rp.
7.267.000
UNTUK KEPERLUAN
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BPP AD HOC 2019 KPPS
DI TPS ……
DENGAN RINCIAN DI BAWAHINI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS DI TPS ..... Rp. 7.267.000

Jumlah Rp. 7.267.000

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS ….
PPS ….........………….........................

............................................... ...................................................
Mengetahui,
Ketua PPS .................................

......................................................
 KPPS ................
DESA .....................
Alamat : .............................

SURAT TUGAS
Nomor : 001/SPT-KPPS/IV/2019

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran kegiatan Penyelenggaraan

Pemilihan Umum Tahun 2019, Anggota KPPS Perlu
Mengikuti Bimtek di PPK;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan Surat
Tugas Ketua KPPS;
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016;
2. Peraturan KPU Nomor 32 Tahun 2018 Tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Tahun 2019;

Ketua KPPS :

Memberi Tugas

Kepada : Nama : Amiruddin

Jabatan : Keamanan TPS

Nama : Hamka
Jabatan : Keamanan TPS

Untuk : 1. Melaksanakan tugas/pekerjaan Mengikuti Bimtek

Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu 2019 di
PPK Kecamatan Leles;
2. Lamanya 1 (Satu) hari pada tanggal 10 April 2019;
3. Demikian surat tugas ini dibuat dan untuk
dilaksanakan.

................., 10 April 2019

Ketua KPPS ........

...........................................
 Kuitansi 4

KPPS ………………………..
Jl.…………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : 001/KPD-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS ......

Uang sebesar : Lima Puluh Satu Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Penggantian Biaya Perjalanan Dinas ke PPK Kecamatan Leles

Sesuai dengan SPT Ketua KPPS
Nomor 01/SPT-KPPS/IV/2019 tanggal 10 April 2019

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Harian (uang makan, uang saku, transport lokal) Rp. 51.000
selama 1 hari x Rp. 51.000

2. Transport pegawai :
a.tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp. –
b.tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp. –
c. bukti lainnya Rp. –
d.bukti tidakbisa didapatkan Rp. –

3. Penginapan selama … mlm x Rp. Rp. –

JUMLAH Rp. 51.000

........................., 15 April 2019

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS .......

........................................... ...................................

Berangkat dari : KPPS ...................................... Tiba di : PPK Kecamatan Leles

Pada Tanggal : 10 April 2019 Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke /Menuju : PPK Kecamatan Leles

Ketua KPPS Sekretaris PPK Kecamatan Leles

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

………………………………….. Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011
Berangkat dari : PPK Kecamatan Leles Tiba di : KPPS ........
Pada Tanggal : 10 April 2019 Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke /Menuju : KPPS .......

Sekretaris PPK Kecamatan Leles " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui "
Tempat yang dituju Ketua KPPS ..........
Tempat Kedudukan

Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011 …………………………………..

Kuitansi 4

KPPS ………………………..
Jl.…………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : 002/KPD-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS ......

Uang sebesar : Lima Puluh Satu Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Penggantian Biaya Perjalanan Dinas ke PPK Kecamatan Leles

Sesuai dengan SPT Ketua KPPS
Nomor 01/SPT-KPPS/IV/2019 tanggal 10 April 2019

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Harian (uang makan, uang saku, transport lokal) Rp. 51.000
selama 1 hari x Rp. 51.000

2. Transport pegawai :
a. tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp. –
b.tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp. –
c. bukti lainnya Rp. –
d.bukti tidakbisa didapatkan Rp. –

3. Penginapan selama … mlm x Rp. Rp. –

JUMLAH Rp. 51.000

........................., 15 April 2019

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS .......

........................................... ...................................
Berangkat dari : KPPS ...................................... Tiba di : PPK Kecamatan Leles
Pada Tanggal : 10 April 2019 Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke /Menuju : PPK Kecamatan Leles

Ketua KPPS Sekretaris PPK Kecamatan Leles

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

………………………………….. Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011

Berangkat dari : PPK Kecamatan Leles Tiba di : KPPS ........

Pada Tanggal : 10 April 2019 Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke /Menuju : KPPS .......

Sekretaris PPK Kecamatan Leles " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui "
Tempat yang dituju Ketua KPPS ..........
Tempat Kedudukan

Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si

NIP. 19690607 200701 1 011 …………………………………..
 TANDA BUKTI 5

KPPS .................................
Jl. ……………………………................................

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 001/BKPT-KPPS/IV/2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Leles

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS nomor : 001/ST-KPPS/IV/2019 tanggal 10 April 2019

Nama : .................................................
Jabatan : Anggota KPPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Bimbingan Teknis Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Umum Tahun 2019
Pada tanggal : 10 April 2019
tujuan tempat : PPK Kecamatan Leles

Lembar Konfirmasi
Yang Berangkat, Yang Menerima Tujuan

(.........................................) (Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si)

NIP. 19690607 200701 1 011

Mengetahui,
Ketua KPPS .......

(..............................................)
TANDA BUKTI
5

KPPS .................................
Jl. ……………………………................................

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 002/BKPT-KPPS/IV/2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si
Jabatan : Sekretaris PPK Kecamatan Leles

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS nomor : 001/ST-KPPS/IV/2019 tanggal 10 April 2019

Nama : .................................................
Jabatan : Anggota KPPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Bimbingan Teknis Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Umum Tahun 2019
Pada tanggal : 10 April 2019
tujuan tempat : PPK Kecamatan Leles

Lembar Konfirmasi
Yang Berangkat, Yang Menerima Tujuan

(.........................................) (Bambang Isnaeni Fathan, SE.,M.Si)

NIP. 19690607 200701 1 011

Mengetahui,
Ketua KPPS .......

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 001/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

(Rp.750.000,-)

Untuk Pembayaran : Sewa Sound System, Kursi, Tenda danperlengkapan lainnya

........................ , 16 April 2019

Penerima,
................................

Materai 3000

(..............................................)

........................ , 16 April 2019 ........................ , 16 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 002/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

(Rp.750.000,-)

Untuk Pembayaran : Belanja Triplek, Kayu, Bambu, Paku dan lain-lain untuk keperluan pembuatan TPS

........................ , 16 April 2019

Penerima,
................................

Materai 3000

(..............................................)

........................ , 16 April 2019 ........................ , 16 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 003/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.500.000,-)

Untuk Pembayaran : Belanja keperluan lainnya pembuatan TPS

........................ , 16 April 2019

Penerima,
................................

Materai 3000

(..............................................)

........................ , 16 April 2019 ........................ , 16 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 004/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Delapan Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

(Rp.810.000,-)

Untuk Pembayaran : Belanja Konsumsi KPPS (Konsumsi Makan siang dan Konsumsi Makan Malam KPPS)

........................ , 16 April 2019

Penerima,
................................

Materai 3000

(..............................................)

........................ , 16 April 2019 ........................ , 16 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 005/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Lima Ribu Rupiah

(Rp.5.000,-)

Untuk Pembayaran : Poto Copy SPJ KPPS

........................ , 18 April 2019

Penerima,
................................

(..............................................)

........................ , 18 April 2019 ........................ , 18 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 KUITANSI 1

No. Buku : ................

KUITANSI
NOMOR : 006/KWT-KPPS/IV/2019

Sudah Terima dari : Ketua KPPS .........

Uang Sejumlah : Empat Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

(Rp.4.350.000,-)

Untuk Pembayaran : Honorarium Ketua KPPS, Anggota KPPS dan Petugas Pengamanan TPS (Linmas)
(Daftar Nominatif Penerima Terlampir)

........................ , 18 April 2019

Penerima,
................................

(..............................................)

........................ , 18 April 2019 ........................ , 18 April 2019

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS...... Ketua KPPS.......

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS ...........................

(..............................................)
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS .............................
BULAN APRIL TAHUN 2019
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ............................................................................. TANGGAL ...........................

GOL BESARAN HONOR

N
NAMA PENERIMA KEDUDUKAN RUAN NOMOR NPWP NOMOR REKENING TANDA
O KOTOR POT PAJAK BERSIH
G
1 Ketua KPPS - Rp. 550.000 Rp. 27.500 Rp. 522.500 1

2 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000

3 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000 3

4 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000

5 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000 5

6 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000

7 Anggota KPPS - Rp. 500.000 Rp. 25.000 Rp. 475.000 7

Petugas Pengamanan
8 - Rp. 400.000 Rp. 20.000 Rp. 380.000
TPS (Linmas)
Petugas Pengamanan
9 Rp. 400.000 Rp. 20.000 Rp. 380.000 9
TPS (Linmas)
JUMLAH Rp. 4.350.000 Rp. 217.500 Rp. 4.132.500

..............................., April 2019

Ketua KPPS......................

( .....................................................)