SPPD/ SPT No : ............... /LPTQ-KKU/…….

/……
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Sukadana
Pada tanggal : ...............................
Ke : ………………………………….

Ketua Umum,

H. EFFENDI AHMAD, S.Pd.I

II. Tiba di : ………………...... Berangkat dari : …………………….

Pada tanggal : .............................. Ke : Sukadana
Pada tanggal : .................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba kembali di (tempat kedudukan) : Sukadana

Pada tanggal : .............................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ketua Umum,

H. EFFENDI AHMAD

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, aparatur yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan. Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian kealpaan (psl. 15 dan 16) Peraturan
Pemerintah No. ……… Tahun ………