Berita Acara Serah Terima

Hasil Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan Khusus Jambanisasi

Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini ………………. tanggal ……………….. bulan ……………… tahun dua
ribu dua puluh satu, kami yang bertandatangan di bawah ini adalah :
1. ……..……………………, selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa
………………… Kecamatan ……………………, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”;
2. …………………………. alamat ….……………………. selaku penerima manfaat
kegiatan bantuan keuangan jambanisasi, bertindak atas nama sendiri,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”;
3. ………………………………., selaku Kepala Desa dan bertindak atas nama
Pemerintah Desa ……………………. Kecamatan ………………….., selanjutnya
disebut “PIHAK KETIGA”.

Atas dasar : Surat keputusan kepala desa nomor ………….. tanggal

…………..tentang penetapan hasil verifikasi dan klarifikasi sasaran penerima
manfaat bantuan keuangan khusus jambanisasi.

Menerangkan :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil kegiatan Bantuan Keuangan

Khusus Jambanisasi kepada PIHAK KETIGA;
2. PIHAK KEDUA telah menerima hasil kegiatan Bantuan Keuangan Khusus
Jambanisasi yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dan
mengetahui PIHAK KETIGA;
3. PIHAK KEDUA akan memelihara serta tidak akan memindahtangankan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun.

Dengan ini menyatakan bahwa Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan
menjadi sah berlaku setelah ditandatanganinya oleh ketiga belah pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama,

Penerima Manfaat Pelaksana Kegiatan
Desa…………….. Anggaran,
 2

……………………………. …………………………………

Pihak Ketiga
Kepala,
Desa……………….

……………………..……