BERITA ACARA

HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG DESA /KELURAHAN ……………………………

Pada hari ………… tanggal …….. sampai dengan tanggal … … bulan ………………
tahun …… …… bertempat di ………………………… telah diselenggarakan Musrembang Desa /
Musbang Kelurahan*) tercantum dalam LAMPIRAN V berita acara ini.
Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:
1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh ………………………………………….......................
(dijelaskan secara berurutan pejabat yang menyampaikan pada acara Musrenbang Desa / Musbang
Kelurahan).
2. Pemaparan materi lainnya (disesuaikan dengan materi dan nama pejabat yang menyampaikan).
3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan*) terhadap
materi yang dipaparkan oleh masing-masing ketua kelompok diskusi sebagaimana telah dirangkum
menjadi hasil keputusan Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan*), maka pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………
Jam : ……………………………………………...
Tempat : ………………………………………………
Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan*) : ……………………………………

MENYEPAKATI :
KESATU : Kegiatan Prioritas Tahun 2022, yang disertai sasaran, target dan kebutuhan
pendanaan dalam Daftar Prioritas Desa / Kelurahan*) …………………..
Kecamatan ……………………. Kabupaten Pamekasan sebagaimana tercantum
dalam LAMPIRAN I, II, dan III berita acara ini.
KEDUA : Usulan program dan kegiatan tahun 2021 yang belum dapat diakomodir dalam
Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan. (beserta alasan penolakannya)
sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN IV berita acara ini.
KETIGA : Hasil kesepakatan Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan*) ……………
Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan dan daftar hadir peserta
sebagaimana tercantum dalam lampiran V merupakan satu kesatuan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
KEEMPAT : Berita acara ini dijadikan sebagai bahan pelaksanaan Musrenbang Tahun 2021 di
tingkat Kecamatan.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, ………………. 2021

Kepala Desa/Lurah

………………………………..

Mewakili peserta Musrenbang Desa / Musbang Kelurahan*) …………………………

No Nama Perwakilan Alamat Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.

LAMPIRAN I : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL

MUSRENBANG DESA /
KELURAHAN……………………….
NOMOR :
TANGGAL :
 DAFTAR USULAN KEGIATAN PRIORITAS TAHUN 2022
MISRENBANG DESA / KELURAHAN……………………..
YANG DIDANAI MELALUI APBDes / ANGGARAN KELURAHAN

No Kegiatan Sasaran/ Manfaat Kegiatan Lokasi (RT/RW/Pokmas) Volume

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Kades / Lurah*) ………………………

…………………………………
 LAMPIRAN II : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG DESA /
KELURAHAN……………………….
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USULAN KEGIATAN PRIORITAS TAHUN 2022

MUSRENBANG DESA / KELURAHAN ……………………..
YANG DIDANAI MELALUI APBD KABUPATEN / PROVINNSI / NASIONAL

No Kegiatan Sasaran/ Manfaat Kegiatan Lokasi (RT/RW/Pokmas) Volume

1.
2.
3.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Kades / Lurah ………………………

…………………………………
 LAMPIRAN III : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG DESA / KELURAHAN
…………………….
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USULAN KEGIATAN PRIORITAS TAHUN 2022

MUSRENBANG DESA / KELURAHAN ……………………..
YANG DIDANAI MELALUI SWADAYA MASYARAKAT

No Kegiatan Sasaran/ Manfaat Kegiatan Lokasi (RT/RW/Pokmas) Volume

1.
2.
3.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Kades / Lurah*) ………………………

…………………………………
 LAMPIRAN IV : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG DESA /
KELURAHAN……………………….
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR KEGIATAN YANG BELUM DISEPAKATI

MUSRENBANG DESA / KELURAHAN ……………………..

No Kegiatan Lokasi (RT/RW/Pokmas) Volume Alasan

1.
2.
3.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Kades / Lurah*) ………………………

…………………………………
 LAMPIRAN V : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG DESA /
KELURAHAN……………………….
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR HADIR PESERTA MUSRENBANG DESA / MUSBANG KELURAHAN*)

TAHUN 2021
Desa / Kelurahan :
Tanggal :
Tempat :
No Nama RT/RW/ Organisasi Alamat Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.
26. 26.
27. 27.
28. 28.
29. 29.
30. 30.
Pamekasan, tanggal ………………………… 2021
Kades / Lurah ………………………

…………………………………
 BERITA ACARA
HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG RKPD KABUPATEN PAMEKASAN
DI KECAMATAN PAMEKASAN TAHUN 2021
Nomor :050/ /432.504/2021

Pada hari Kamis tanggal Sebelas bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Satu
bertempat di Aula Adikara Kecamatan Pamekasan telah diselenggarakan Musrembang RKPD
Kecamatan yang dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang
tercantum dalam LAMPIRAN I berita acara ini.
Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:
a. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh
1. Camat Pamekasan
2. Tim Kabupaten
b. Pemaparan materi lainnya ( oleh Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa dan Kelurahan ).
c. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang kecamatan terhadap materi yang
dipaparkan oleh masing-masing ketua kelompok diskusi sebagaimana telah dirangkum
menjadi hasil keputusan kelompok diskusi Musrenbang Kecamatan, maka pada :
Hari dan Tanggal : K a m I s, 11 Pebruari 2021
Jam : 08.00 wib - selesai .
Tempat : Aula Adikara Kecamatan Pamekasan
Musrenbang Kecamatan : ………………………………………………

MENYEPAKATI :
KESATU : Kegiatan Prioritas yang disertai Sasaran, target dan kebutuhan pendanaan
dalam Daftar Prioritas Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan
Tahun 2022 sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN II berita acara ini.
KEDUA : Usulan program dan kegiatan yang belum dapat diakomodir dalam
Musrenbang Kecamatan Tahun 2022. (beserta alasan penolakannya)
sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN III berita acara ini.
KETIGA : Hasil kesepakatan Musrenbang Kecamatan Pamekasan Kabupaten
Pamekasan Tahun 2021 dan daftar hadir peserta Musrenbang merupakan
satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita
acara ini.
KEEMPAT : Berita acara ini dijadikan sebagai bahan penyempurnaanpenyusunan
rancangan RKPD kabupaten Pamekasan Tahun 2022.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 11 Pebruari 2021

Camat Pamekasan

RAHMAT KURNIADI SUROSO,S.Sos, M.Si

Pembina tingkat I
NIP. 19760502 199412 1 002
 Mewakili peserta Musrenbang Kecamatan Pamekasan

No Nama Perwakilan Alamat Tanda Tangan

1. Drs. MOH. FANDI Kades Panempan Pamekasan 1
2. ZAINAL MASTUKI A,SE,MM Lurah Kowel Pamekasan 2
3. Pendamping KOTaku Pamekasan 3
4. Pendamping Desa Pamekasan 4
5. Pamekasan 5
6. Pamekasan 6
 LAMPIRAN I : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG RKPD DI KECAMATAN
PAMEKASAN
NOMOR : 050/ //432.504/2021
TANGGAL : 11 Pebruari 2021

DAFTAR HADIR PESERTA MUSRENBANG RKPD DI KECAMATAN PAMEKASAN

TAHUN 2021

Kecamatan :
Tanggal :
Tempat :

Tanda
No Nama Lembaga / Instansi Alamat
Tangan
1.
2.
3.
4.
5.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Camat Pamekasan

…………………………………
 LAMPIRAN II : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG KECAMATAN
PAMEKASAN
NOMOR : 050/ //432.504/2021
TANGGAL : 11 Pebruari 2021

DAFTAR USULAN KEGIATAN REGULER

MISRENBANG KECAMATAN PAMEKASAN

Kegiatan Sasaran/ Manfaat Lokasi (Desa / PD yang

No Volume
(Kamus Usulan) Kegiatan Kelurahan) dituju
1.
2.
3.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Camat Pamekasan

…………………………………
 LAMPIRAN IV : BERITA ACARA KESEPAKATAN HASIL
MUSRENBANG KECAMATAN
PAMEKASAN
NOMOR : 050/ //432.504/2021
TANGGAL : 11 Pebruari 2021

DAFTAR KEGIATAN YANG BELUM DISEPAKATI

MUSRENBANG KECAMATAN PAMEKASAN

No Kegiatan Lokasi (Desa / Kelurahan) Volume Alasan

1.
2.
3.

Pamekasan, tanggal ………………………… 2021

Camat Pamekasan

…………………………………