SPD No : ……………………………………………..

Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : Pangkalan Balai
Pada tanggal : ……………………………………………..
Ke : ……………………………………………..

II. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada Tanggal : ……………………….. Ke : ……………………………….
Pada Tanggal : ……………………………….

III. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada Tanggal : ………………………..
Ke : ……………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ………………………………..

Pada Tanggal : ………………………..
Ke : ……………………………….

Pada Tanggal : ……………………………….

V. Tiba Kembali di : Pangkalan Balai

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkatnya-singkatnya.

KEPALA DINAS,
PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN
PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

Ir. ZULKIFLI IDRUS, M.TP

NIP. 19630911 198908 1.001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Berdaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.