I. Berangkat dari : ……………………………………..

(Tempat kedudukan )
Tujuan Ke : …………………………..…………
Pada Tanggal : ……………………………..……....

Pejabat Pembuat Komitmen Bendungan

SNVT Pembangunan Bendungan BWS Sulawesi III

Husni Bastian Syukur Poendei, S.T.

NIP 19741104 200812 1 001

II. Tiba di : …………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………… Tujuan Ke : ……………………………………………
: …………………………………………… Pada Tanggal : ……………………………………………

NIP : NIP :

III. Tiba di : …………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………… Tujuan Ke : ……………………………………………
Kepala : …………………………………………… Pada Tanggal : ……………………………………………
Kepala : ……………………………………………

(............................................................) (............................................................)
NIP : NIP :

IV. Tiba di : …………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………… Tujuan Ke : ……………………………………………
Kepala : …………………………………………… Pada Tanggal : ……………………………………………
Kepala : ……………………………………………

(............................................................) (............................................................)
NIP : NIP :

V. Tiba di : …………………………………………… Telah diperiksa dengan keterangan baik perjalanan tersebut diatas
(Tempat kedudukan ) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : …………………………………………… kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendungan Pejabat Pembuat Komitmen Bendungan

SNVT Pembangunan Bendungan BWS Sulawesi III SNVT Pembangunan Bendungan BWS Sulawesi III

Husni Bastian Syukur Poendei, S.T. Husni Bastian Syukur Poendei, S.T.
NIP 19741104 200812 1 001 NIP 19741104 200812 1 001

VI. Catatan Lain-Lain :

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.