I. Berangkat dari :..............

(Tempat Kedudukan)
Ke :...............
Pada Tanggal ：...............
Kepala

(...................................)
NIP
II. Tiba di :.................. Berangkat dari :...............
Pada Tanggal :.................. Ke :...............
Kepala :.................. Pada Tanggal :...............
Kepala

(.................................) (...................................)
NIP NIP
III. Tiba di :.................. Berangkat dai'i :.................
Pada Tanggal :.................. Ke :................
Kepala :.................. Pada Tanggal :................
Kepala

(.................................) (...................................)
NIP NIP
IV. Tiba di :.................. Berangkat dari : ..............
Pada Tanggal :.................. Ke :...............
Kepala :.................. Pada Tanggal :...............
Kepala

(.................................) (...................................)
NIP NIP
V. Tiba di :.................. Berangkat dari :................
Pada Tanggal : ............... Ke :................
Kepala :.................. Pada Tanggal :................
Kepala

(.................................) (...................................)
NIP NIP
VI. Tiba di :................. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal :................. peijalanan tersebut diatas benar dilakukan
Kepala :................. atas perintahnya dan semata-
mata untuk
(.................................) kepentingan jabatan dalam waktu yang
NIP sesingkat-singkatnya.
VII. Catatan Lain-Lain
VIII.
PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan peijalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/1iba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen,