PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DESA MALINGPING SELATAN

KECAMATAN MALINGPING
Alamat : Kp. Lebak Lame Desa Malingping Selatan Kecamatan Malingping Kode Pos 42391
e-mail : malingpingselatan2018@gmail.com

I. Berangkat dari : ………………………………………………………

(Tempat Kedudukan)

Ke : ……………………………………………………………

Pada Tanggal : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

II. Tiba di : …………………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………………… Ke : ……………………………………………………………

Pada Tanggal : ……………………………………………………………
Kepala, Kepala,

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : …………………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………………… Ke : ……………………………………………………………
Pada Tanggal : ……………………………………………………………
Kepala, Kepala,

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : …………………………………………………………… Berangkat dari : ……………………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………………… Ke : ……………………………………………………………
Pada Tanggal :
Kepala, Kepala,

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : …………………………………………………………… VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepetingan jabatan dalam
(Tempat Kedudukan) waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : ……………………………………………………………
Pejabat Pembuat Komitmen
……………………………………………………………

……………………………………………………………
VII. Catatan Lain-lain:

VIII. PERHATIAN :

PPK SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat, serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.