PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
DESA MALINGPING SELATAN
Alamat : Jalan Lebak Lame Desa Malingping Selatan Kecamatan Malingping 42391
e-mail : malingpingselatan2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/929 -Ekbangkesra/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malingping Selatan

menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
NIK : 3602016404740002
No. Kartu Keluarga : 3602011002100012
Tempat, Tgl. Lahir : Lebak, 24-04-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Warganegara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lebak Jaha RT. 007 RW. 003
Ds. Malingping Selatan Kec. Malingping
Kab. Lebak Prov. Banten

Berdasarkan Surat Pengantar dari RT dan RW, nama tersebut benar warga
Desa Malingping Selatan dan berdomisili di alamat tersebut diatas. Menurut
laporan dari Ketua RT dan RW serta data yang ada di Desa bahwa nama
tersebut termasuk dalam Keluarga Tidak Mampu.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Malingping Selatan, 16 September 2021

Camat Malingping, a.n. Kepala Desa
Kepala Urusan Umum,

.................................................... M. AGUNG TAMARA R.

NIP. NRPDes. 198610202001062046