Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
DESA MALINGPING SELATAN
Alamat : Jalan Lebak Lame Desa Malingping Selatan Kecamatan Malingping 42391
e-mail : malingpingselatan2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 140/929 -Ekbangkesra/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malingping Selatan


menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AANG SAEPULLAH


NIK : 3602012410940002
No. Kartu Keluarga : 3602012410940002
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 24-10-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Kp. Lebak Jaha RT. 007 RW. 003
Ds. Malingping Selatan Kec. Malingping
Kab. Lebak Prov. Banten

Adalah benar Orang Tua Kandung/Wali dari :

2. Nama Lengkap : AANG SAEPULLAH


NIK : 3602012410940002
No. Kartu Keluarga : 3602012410940002
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 24-10-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Kp. Lebak Jaha RT. 007 RW. 003
Ds. Malingping Selatan Kec. Malingping
Kab. Lebak Prov. Banten

Nama tersebut diatas benar warga Desa Malingping Selatan Kecamatan


Malingping Kabupaten Lebak dan menurut pengakuan yang bersangkutan dan
laporan dari Ketua RT dan RW, bahwa nama tersebut termasuk dalam Keluarga
Tidak Mampu.

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : ADMINISTRASI KULIAH

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Ketua RW. 002,


Malingping Selatan, 28 Desember 2021
a.n. Kepala Desa
Kepala Urusan Umum,
SUTEJO, S.Pd

M. AGUNG TAMARA R.
NRPDes. 198610202001062046

Anda mungkin juga menyukai