Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KALIANDA
KELURAHAN WAY URANG
Alamat : Jl. Z A Pagar Alam Kalianda Lampunhh selatan kode pos 35513

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor :474.3 / /VII.03.03 / V /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Way Urang


Kecamatan kalianda Kabupaten Lampung Selatan, Menerangkan bahwa :

Nama : DJOHARI
Tempat, tanggal Lahir : CILEGON ,25-07-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Jl. MANGKUBUMI, Gang Lebak Indah
Lk.01 Rw 03

Telah Meninggal Dunia Pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 06-5-2021
Jam : 14.00 WIB
Meninggal di : Rumah
Akibat : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya


dan unuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Way Urang, 18 Mei 2021

Plt. Lurah Way Urang

RIEZAFAHLEVIE.S.E
NIP.19760513200801101

Anda mungkin juga menyukai