PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN MENGGALA SELATAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Menggala Selatan Kecamatan Menggala menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama : RATNA YULIYATRI

Tempat/Tanggal Lahir : Talang Padng,02-07-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama/Kewarganegaraan : Islam/Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Jl. GG Mandiri LK Gunung Sakti Kel.Menggala Selatan
: Kec. Menggala Kab.Tulang Bawang

Nama Tersebut diatas benar warga Jl. GG Mandiri LK Gunung Sakti Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang yang
kehidupan sehari-harinya tergolong dari Keluarga Miskin,
 Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : “ PERSALINAN”
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya, atas kerjasama diucapkan Terima kasih

Menggala, 18 Januari 2021

Mengetahui :
CAMAT MENGGALA LURAH MENGGALA SELATAN

ELIYANA, SE., MUSOLLI,SH.MM

NIP.19790414 2007 01 2007 NIP. 19700528 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN MENGGALA SELATAN
Alamat : Jl. Proklamator no. 84 Bujung Tenuk, Menggala 34596

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini kepada lurah Menggala Selatan Kecamatan Menggala menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama : NORI
Tempat/Tanggal Lahir : 22 November 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa pada sekolah : SMAN 1 Menggala
Alamat : Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 003/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

Adalah benar-benar anak kami dari orangtua :

Nama Bapak : NURDIN (ALM)
Umur :-
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 003/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

Nama Ibu : MASRIPAH

Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 003/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

Adalah benar orang tersebut berdomisili pada alamat tersebut diatas yang kehidupan keluarganya
KURANG MAMPU.
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk :
“ Melanjutkan Pendidikan Di Perguruan Tinggi Negeri Lampung “

Menggala, .......................2021

LURAH MENGGALA SELATAN

MUSOLLI,SH.MM
NIP. 19700528 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN MENGGALA SELATAN
Alamat : Jl. Proklamator no. 84 Bujung Tenuk, Menggala 34596

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini kepada lurah Menggala Selatan Kecamatan Menggala menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama : RAHMAT JUNAIDI

Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Siswa pada sekolah
Alamat
: 22 Juni 2013
: Laki-laki
: SDN 01 Gunung Sakti
: Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 002/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

Adalah benar-benar anak kami dari orangtua :

Nama Bapak : GUNTUR WANDI
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 002/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

Nama Ibu : EVA MINARTI

Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.I Bujung Tenuk RT/RW 002/001 Kel.Menggala Selatan
Kec.Menggala Kab.Tulang Bawang

- Sesuai pengamatan kami keluarga tersebut tidak dapat menanggulangi kehidupan sehari-hari karena
ekonomi lemah.
- Atas dasar tersebut maka kami menilainya bersangkutan tidak mampu untuk membiayai semua biaya yang
diperlukan dalam rangka pendidikan anaknya, oleh karena itu yang bersangkutan berhak mengusulkan
anaknya untuk mendapatkan Beasiswa Bidikmisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
- Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan dimana
perlunya.

Menggala, ...............................
Mengetahui :
CAMAT MENGGALA LURAH MENGGALA SELATAN

SUDIRMAN, SE., MM MUSOLLI,SH.MM

NIP.196207301986121001 NIP. 19700528 200312 1 004