PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN SEPULU
DESA TANAGURA TIMUR

SURAT PENGANTAR
NO ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanagura Timur Kecamatan Sepulu
Kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :

Nama : HILDA RIZKY AMELIA

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 15 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Talon Desa Tanagura Timur Kecamatan Sepulu
Kabupaten Bangkalan

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga Desa Tanagura Timur Kecamatan
Sepulu Kabupaten Bangkalan. Surat pengantar ini dibuat sebagai kelengkapan pengurusan
KTP (Kartu Tanda Penduduk).

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….,……………………
…..
Kepala Desa Tanagura Timur

( ……………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN SEPULU
DESA TANAGURA TIMUR

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Musaropah
Tempat/tgl. Lahir : Bangkalan, 12 Januari 1984
Jabatan : Kepala Desa
No. KTP : 3526085201840002
Alamat : Dsn. Talon
Ds. Tanagura Timur
Menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Hasan

Tempat/tgl. Lahir : Sidoarjo, 10 Juli 1971
Pekerjaan : PNS Guru
No. KTP : 3526081007710003
Alamat : Dsn. Talon
Ds. Tanagura Timur

Belum memiliki rumah yang perolehannya melalui kredit/pembiayaan perumahan

bersubsidi atau tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.

Sepulu, 4 Mei 2018

Kepala Desa

( Musaropah )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPULU
Jalan Samudra No. 103 Telp. 085104052193
Email.Pkm.sepulu@gmail.com
SEPULU Kode Pos 69154

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. MUJIARSIH,S.Pd
NIP : 19600906 198201 2 015
Jabatan : Kepala SDN Gangseyan 01
Unit Kerja : UPT SDN Gangseyan 01
Alamat : Desa Gangseyan
Kec. Sepulu Kab. Bangkalan
Kode Pos : 69154

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muhammad Hasan ,S.Pd

Tempat/tgl. Lahir : Sidoarjo,10 Juli 1071
Pendidikan Terakhir : S1
NIP : 19710710 199506 1 001
Jabatan : Guru
Alamat : Dsn. Talon
Ds. Tanagura Timur Kec. Sepulu Kab. Bangkalan

Bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Guru di SDN

Gangseyan 01 Kecamatan Sepulu Kabupaten Bangkalan, terhitung mulai tanggal 1
Juni 1995 s/d sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Sepulu, 14 Mei 2018

Kepala SDN Gangseyan 01

Hj. MUJIARSIH,S.Pd
NIP. 19600906 198201 2 015