PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN MENGGALA
KELURAHAN MENGGALA SELATAN
LINGKUNGAN GUNUNG SAKTI
Alamat : Jl. Kemiling No.131. Lk Gunung Sakti

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 331/113/LKGS-MS/MGL-TB/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Menggala Selatan, menerangkah bahwa :

Nama : Selamat Aryadi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 05 Mei 1998

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum /Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Kemiling Lk. Gunung Sakti RT/RW 003/001

Kelurahan Menggala Selatan Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang

Nama tersebut di atas adalah benar Warga RT. 03 RW. 04 Lingkungan Gunung Sakti Kelurahan
Menggala Selatan Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Menggala, Maret 2018

Kepala Lingkung Gunung Sakti

M. SALEH MR
NKL. 196106202015031004
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN MENGGALA

KELURAHAN UJUNG GUNUNG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Ujung Gunung, menerangkah bahwa :

Nama : ALINA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Menggala, 15-07-1970

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum /Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Lintas Timur RT/RW 000/000

Kelurahan Menggala Ujung Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang

Nama tersebut di atas adalah benar Warga RT.000 RW.000 Kelurahan Ujung Gunung
Kecamatan Menggala Kabupaten Tulang Bawang.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Menggala, 19 Agustus 2021

Lurah Ujung Gunung

RADEN SURYADI, SH
NIP. 196509181987031013