PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN LAMBA LEDA UTARA

DESA GOLO MUNGA BARAT
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO.PEM.141/24/SKK/DS-GMB/IV/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Golo Munga Barat

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : GALDINUS MIL

Jenis Kelamin : Laki-laki

NIK : 5319031804650001
Tempat Tanggal Lahir : Rihut, 18 April 1965

Agama : Katolik

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rihut,RT/RW.001/001 Desa Golo Munga Barat,Kecamatan

Lamba-Leda Utara,Kabupaten Manggarai Timur

Adalah benar-benar warga Desa Golo Munga Barat yang telah meninggal Dunia pada:

Hari/Tanggal : 24 Agustus 2019

Jam : 15:00

Alasan Kematian : Kecelakaan

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Rujung,04 April 2023

Kepala Desa Golo Munga Barat

DAMA BUWONO KETAR

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
KECAMATAN LAMBA LEDA UTARA
DESA GOLO MUNGA BARAT

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NO.PEM.141/25/SKAW/DS-GMB/IV/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAMA BUWONO KETAR

Jabatan : Kepala Desa Golo Munga Barat

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : SISILIA NAUS

Tempat Tanggal Lahir : Canggo, 07 Desember 1965

NIK : 5319034701650029

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katolik

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Alamat : Rihut, RT/RW 001/001 Desa Golo Munga Barat,Kecamatan

Lamba Leda Utara, Kabupaten Manggarai Timur

Yang bersangkutan diatas adalah benar-benar ahli waris yang sah dari Almarhum Galdinus Mil
yang meninggal Dunia pada Tanggal 24 Agustus 2019 di Desa Golo Munga Barat Kecamatan
Lamba Leda Utara Kabupaten Mangggarai Timur

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenaranya.

Rujung, 04 April 2023

Kepala Desa Golo Munga Barat

DAMA BUWONO KETAR