SURAT KETERANGAN WARISAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini ahli waris dari almarhum PARIYO
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Tempat
tinggal terakhir almarhum di Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo Kabupaten
Lampung Timur, dan pada tanggal 23 November 2000 telah meninggal dunia di Desa
Tambah Dadi, dari perkawinan almarhum PARIYO dengan istrinya almarhumah
SUKINAH memiliki 1 (Satu) Anak yakni :

Nama : SRI MARIYAM

Nomor KTP : 1807085112800001
TTL : Tambah Dadi, 11-12-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT/ RW 004/001 Desa Tambah Dadi Kec. Purbolinggo
Kab. Lampung Timur

Demikian saya Anak satu satunya adalah ahli waris dari mendiang almarhum PARIYO
dengan istrinya almarhumah SUKINAH.
Tambah Dadi, 27 Juni 2022
SAKSI – SAKSI
1. Nama : SLAMET JURAIMI Ahli Waris
TTL : Tegal Gondo, 09-09-1960
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan Materai
10.000
Alamat : Dusun I 004/002
Desa : Tambah Dadi
Kec. : Purbolinggo SRI MARIYAM

(___________________)

2. Nama : GATOT SUYOTO

TTL : Sumbersari, 17-07-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I 004/002
Desa : Tambah Dadi
Kec. : Purbolinggo

(___________________)

Mengetahui, Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Camat Kepala Wilayah Kec. Purbolinggo Kepala Desa : Tambah Dadi
Kecamatan : Purbolinggo

AMIR HAMZAH, S.Sos., MM PRAYITNO, S.Pd

Nip 19741118 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TAMBAH DADI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS SATU-SATUNYA

NOMOR : ______________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : SRI MARIYAM

Nomor KTP : 1807085112800001
TTL : Tambah Dadi, 11-12-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT/ RW 004/001 Desa Tambah Dadi Kec. Purbolinggo
Kab. Lampung Timur

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di Desa Tambah Dadi Kecamatan
Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, dan benar beliau adalah
Anak atau ahli waris satu-satunya dari almarhum PARIYO dengan istrinya almarhumah
SUKINAH yang telah meninggal di Desa Tambah Dadi.

Demikian surat keterangan ahli waris satu-satunya ini dibuat dengan sebenarnya,
kepada yang berkepentingan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tambah Dadi, 27 Juni 2022

Kepala Desa Tambah Dadi

PRAYITNO, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TAMBAH DADI

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR : ______________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : PARIO
Tercantum pada Sertifikat Hak Milik (SHM)
No. SHM : M. 397 / Tambah Dadi

2. Nama : PARIYO
Tercantum pada Kartu Keluarga (KK)
Nomor KK : 1807080509140003

Nama tersebut diatas adalah benar satu orang dan berdomisili di Desa Tambah Dadi
Kecamatan Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung.

Demikian surat keterangan beda nama ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tambah Dadi, 27 Juni 2022

Kepala Desa Tambah Dadi

PRAYITNO, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TAMBAH DADI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : ______________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : PARIO/PARIYO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 83 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun I RT/ RW 004/001 Desa Tambah Dadi
Kec. Purbolinggo Kab. Lam-Tim

Nama tersebut diatas berdomisili di Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo

Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung dan telah Meninggal Dunia Pada :

Hari/Tanggal : Kamis/23 November 2000

Disebabkan : Sakit Menua

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tambah Dadi, 27 Juni 2022

Kepala Desa Tambah Dadi

PRAYITNO, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TAMBAH DADI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : ______________________________________________

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : PARMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 86 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I RT/ RW 004/001 Desa Tambah Dadi
Kec. Purbolinggo Kab. Lam-Tim

Nama tersebut diatas berdomisili di Desa Tambah Dadi Kecamatan Purbolinggo

Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung dan telah Meninggal Dunia Pada :

Hari/Tanggal : Sabtu/03 Oktober 2015

Disebabkan : Sakit Menua

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tambah Dadi, 27 Juni 2022

Kepala Desa Tambah Dadi

PRAYITNO, S.Pd