PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/0469/C.01.2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama :Aswin
Tempat Tanggal Lahir: Tambah Rejo, 01-01-1972
NIK : 1810020112720004
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambahrejo RT/RW 009/005 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu Provinsi Lampung.

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Septia Saputri

Tempat Tanggal lahir : Tambah Rejo, 21-09-2005
NIK : 1810026109050004
Pekerjaan : Pelajar SMAN 2 Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 009/005 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu Provinsi Lampung.

Orang tersebut benar warga/penduduk Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu
Provinsi Lampung dan tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.

Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas Pengajuan mohon
keringanan biaya pendidikan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 24 Juli 2023

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/0462/C.01.2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : Alfan Rozak

Tempat Tanggal Lahir : Tambah Karto, 13-10-1985
NIK : 1810021310850006
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Tambah Karto RT/RW 003/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu Prov. Lampung

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Raju Nur Pratama

Tempat Tanggal Lahir : Tambah Rejo, 10-07-2011
NIK : 1810021007110002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambah Karto RT/RW 003/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu Prov. Lampung

Orang tersebut benar warga/penduduk Pekon/Kelurahan Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten

Pringsewu Provinsi Lampung. dan tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.

Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas di SMPN 2
Gadingrejo

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan d i : Tambahrejo
Pada tanggal : 21 Juli 2023

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/0463/C.01.2006/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : Mustofa Yakub

Tempat Tanggal Lahir : Tambah Kerto, 27-05-1973
NIK : 1810022705730002
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 004/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu Prov. Lampung

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Erly Andhika

Tempat Tanggal Lahir : Tambah Kerto, 14-06-2008
NIK : 1810021406080001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambah Kerto RT/RW 004/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu Prov. Lampung

Orang tersebut benar warga/penduduk Pekon/Kelurahan Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten

Pringsewu Provinsi Lampung. dan tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.

Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas Persyaratan
Pengajuan KIP.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan d i : Tambahrejo
Pada tanggal : 21 Juli 2023

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/152/C.01.2006/02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : Suseno
Tempat Tanggal Lahir : Metro, 17-07-1971
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tambahrejo RT/RW 007/004 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Sevia Wahyuni Andini

Tempat Tanggal Lahir : Tambahrejo, 29-01-2002
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri I Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 007/004 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu dan
tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas Pengajuan KIP
Kuliyah.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Tambahrejo

Pada tanggal : 16 Februari 2021

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/153/C.01.2006/02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : Edi Purwanto

Tempat Tanggal Lahir : Tambahrejo, 27-08-1969
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 007/004 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Livia Ayu Sabrina

Tempat Tanggal Lahir : Tambahrejo, 10-07-2002
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri I Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 007/004 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu dan
tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas Pengajuan KIP
Kuliyah.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di: Tambahrejo

Pada tanggal : 16 Februari 2021

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/575/C.04.2006/07/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : MUHAMMAD YUSUF

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 004/002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : MUHAMMAD FAIZ HABIBI

Umur : 09 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SD Muhammadiyah Pringsewu
Alamat : Tambahrejo RT/RW 004/002 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu dan
tergolong berekonomi rendah..
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 08 Juli 2019

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: 140/775/C.04.2006/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama :NGANTI
Tempat tanggal lahir : Bulukarto, 15-04-1963
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Rt/Rw 005/003 Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo
Kabupaten Pringsewu.

Nama dan alamat tersebut diatas benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu dan orang tersebut benar orang yang tidak punya/ tergolong berekonomi rendah,dan keberatan
dengan tagihan biaya listrik tiap bulannya.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengurusan Subsidi Listrik.
Dengan Nomor IDPEL : 172530162697 An. JUMAKIN.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 01-09- 2019
KEPALA PEKON TAMBAHREJO

SUPRIYADI

Mengetahui

CAMAT GADINGREJO

YULI SUSAPTO , SE, MM

NIP.19760704 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/577/C.04.2006/09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : IRAWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Tambahkarto, 29-11-1984
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 1810022911840001
Alamat : Tambahrejo RT.002/RW.001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu, dan
tergolong tidak mampu serta berekonomi lemah. Surat keterangan ini diminta yang
bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 26 September 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/578/C.04.2006/09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : SRI ASTUTI

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 02-03-1992
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 180520420920004
Alamat : Tambahrejo RT.002/RW.001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu, dan
tergolong tidak mampu serta berekonomi lemah. Surat keterangan ini diminta yang
bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 26 September 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/249/C.04.2006/04/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SUPRIYADI
Jabatan : Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo
Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SUGIYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Rejo, 20- 02 - 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1871052509790005
Alamat : Tambah Rejo RT.009 RW.005 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Nama Isteri : SUSI ANGGRAINI

Tempat/Tanggal Lahir : Way Tuba, 03-04-1986
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1601134304860006
Alamat : Tambah Rejo RT.009 RW.005 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut diatas benar-benar tidak mampu dan memerlukan bantuan untuk Perawatan
Kehamilan/Pertolongan Persalinan/Perawatan Nifas/Perawatan Bayi Baru Lahir.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya sehingga
digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 08 April 2020
Mengetahui,
Camat Gadingrejo Kepala Pekon Tambahrejo

YULI SUSAPTO,S,E.,M.M. SUPRIYADI

Pembina
NIP. 19760704 200312 1 004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SUGIYANTO
Tempat/Tgl Lahir :Tambah Rejo, 20-02-1981
NIK : 1871052509790005
Pekerjaa : Wiraswasta
Alamat : Tambah Rejo Rt/Rw 009/005 Kelurahan Tambahrejo
Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu

Menyatakan dengan sebenrnya, bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga Miskin) dan tidak
mampu untuk membiayai Biaya Persalinan/Biaya Perawatan, Ibu/Bayi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai kelengkapan persyaratan peserta
JAMPERSAL dan sebagai pengantar untuk membuat SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU di
Kelurahan, apabila tidak benar, saya siap mempertanggungjawabkan sesuai aturan yang berlaku.

Tambahrejo, 08 April 2020

Yang menyatakan

SUGIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/576/C.04.2006/09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD YUSUF

Tempat/Tanggal Lahir : Tambahrejo, 20- 02 - 1981
Pekerjaan : Buruh
NIK : 1810022002810001
Alamat : Tambahrejo RT.004 RW.002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu, dan
tergolong tidak mampu serta berekonomi lemah. Surat keterangan ini diminta yang
bersangkutan untuk Mohon Keringanan Pengobatan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 26 September 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/407/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama :SUKAMTO
Umur : Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : PRIYA OKTRI AFISKA

Umur : 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMP Negeri 2 Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 18 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372
 SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN
Nomor : 140/269/III.02.2006/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : SUMPENO
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahkarto RT/RW 003/002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : BUNGA NURMALA

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Lampung
Alamat : Tambahkarto RT/RW 003/002 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa ke Universitas Lampung
(UNILA).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 15 April 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/169/III.02.2006/03/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : WIYATO
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : ALFI IIN KHASANAH

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SLTA Negeri i Gadingrejo
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Bidikmisi.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 01 Maret 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/065/III.02.2006/01/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : SUPONO
 Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : NELI WIDIA SAPUTRI

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SLTP Negeri 2 Gadingrejo
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 29 Januari 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/066/III.02.2006/01/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : SUGENG HARIYANTO.

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu
Adalah orangtua dari anak :

Nama : NAELI FADILA PUTRI

Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SLTP Negeri I Gadingrejo
Alamat : Tambahkarto RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 29 Januari 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/278/III.02.2006/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : GHOZIN ROHANI.

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tambahrejo RT/RW 003/002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

 Nama : ROHMATUN NAZILA
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambahrejo RT/RW 003/002 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 19 April 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/356/III.02.2006/05/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUS SUSANTO

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 003/002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : CHATERINA OCTAVIANI SUSANTI

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi Universitas Diponegoro
Alamat : Tambahrejo RT/RW 005/003 Pekon.Tambahrejo
 Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa Bidik Misi ke Universitas
Diponegoro.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 20 Mei 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/409/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUSTORO BACHTIAR

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1810020108650005
Alamat : Tambahrejo RT/RW 002/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : ADIRSYAH IDHAM ALRISAGI

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Bandar Lampung (UNILA)
NIK : 18100201007990002
Alamat : Tambahrejo RT/RW 002/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu
Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 18 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/410/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUSTORO BACHTIAR

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1810020108650005
Alamat : Tambahrejo RT/RW 002/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : AIDIRSAR RAMA AL A’RAF

Umur : 7 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SD Negeri 2 Tambahrejo
NIK : 1810022702100003
Alamat : Tambahrejo RT/RW 002/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 18 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/408/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : SUKAMTO
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 005/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : AHMAD YAHYA KAMAL

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMK Negeri I Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 005/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 18 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/009/III.02.2006/01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUS NURYANTO

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : KANSHA AGUEL NANSAKHO

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Gadingrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Bidik Misi

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 04 Januari 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

 CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/ /III.02.2006/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Tambahrejo RT/RW / Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Tambahrejo RT/RW / Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

……………………………………………………………………………………………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 20

Kepala Pekon Tambahrejo

 CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/840/III.02.2006/12/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : ABIYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Rejo, 06-08-1950
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 1810020608500003
Alamat : Tambahrejo RT.005/RW.003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 09 Desember 2016

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/065/III.02.2006/01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : TITI HERAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Wonodadi, 02-03-1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1810024203790008
Alamat : Tambahrejo RT.005/RW.003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 30 Januari 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/221/III.02.2006/04/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : ATMO HARJONO

Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Karto, 10-03-1936
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
NIK : 1810021003360002
Alamat : Tambah Karto RT.003/RW.002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 17 April 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372
 SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN
Nomor : 140/221/III.02.2006/04/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : ATMO HARJONO

Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Karto, 10-03-1936
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
NIK : 1810021003360002
Alamat : Tambah Karto RT.003/RW.002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 17 April 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/233/III.02.2006/04/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : M. KUSNO
Tempat/Tanggal Lahir : Jawa Timur, 01-02-1955
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1810020102550009
Alamat : Tambah Karto RT.003/RW.002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 20 April 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/240/III.02.2006/04/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ARGA NOVAN MAULANA

 Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Sari, 10-01-2016
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 1810021001160001
Alamat : Tambah Karto RT.004/RW.002 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 26 April 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/ /C.04.2006/ /201

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
 Alamat : RT. /RW. Kel.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
………………………………………………………………………………………………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 201

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/323/III.02.2006/06/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : JOKO PRIYANTO

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu
Adalah orangtua dari anak :

Nama : BAMBANG ROHMADI

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa STKIP MUHAMMADIYAH Pringsewu
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 12 Juni 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/333/III.02.2006/06/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUS NURYANTO

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : KANSHA AGUEL NANSAKHO

 Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Mohon Keringanan Biaya Pendidikan di UNILA.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 16 Juni 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/334/III.02.2006/06/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : AGUS NURYANTO

Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : KANSHA AGUEL NANSAKHO

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu
Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Mohon Keringanan Biaya Pendidikan di Universitas
Bandar Lampung (UBL).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 16 Juni 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/351/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama :SUMARNI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : SLAMET RIYADI

Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tambahrejo RT/RW 001/001 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 03 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/379/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : NOTO SUWARNO

Tempat, Tgl lahir : Tambahrejo, 10-10-1940
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Tambahrejo RT/RW 010/005 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan BPJS.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 10 Juli 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

 CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/398/III.02.2006/07/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama :PUJIONO
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Tambahrejo RT/RW 009/005 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : NINDY ALVIANA PUTRI

Umur : 6 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SD Negeri 2 Tambahrejo
Alamat : Tambahrejo RT/RW 009/005 Pekon.Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Beasiswa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 14 Juli 2017
 Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor : 140/559/C.04.2006/09/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa :

Nama : ASMARIANA
Tempat/Tanggal Lahir : Tambah Rejo, 12-08-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 1810025208810006
Alamat : Tambahrejo RT.009/RW.005 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan
ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Cerai di Pengadilan Tinggi Agama
Tanggamus.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 20 September 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/674/C.04.2006/11/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama :SUJARKO
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Petani
NIK : 1810021708680006
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : AGNESA SEPTI DWI YANA

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Gadingrejo
NIK : 180024107000055
Alamat : Tambahrejo RT/RW 006/003 Pekon Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar orang yang tidak punya dan tergolong berekonomi lemah. Surat keterangan ini
diberikan kepada yang bersangkutan untuk Pengajuan Bidik Misi di UNILA.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 09 Nopember 2017

Kepala Pekon Tambahrejo

CHAIRUL ANWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
KECAMATAN GADINGREJO
PEKON TAMBAHREJO
Alamat: Jl. Raya Tambahrejo KM 34 No.1 RT/RW 006/003 Kec.Gadingrejo Kab.Pringsewu 35372

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/146/C.01.2006/02/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu Menerangkan, bahwa :

Nama : Sumpeno
Tempat Tanggal Lahir: Lampung Selatan, 13-07-1967
NIK : 1810021004680001
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Tambahkarto RT/RW 003/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Adalah orangtua dari anak :

Nama : Rafli Sofiansyah

Tempat Tanggal lahir : Tambahrejo, 12-03-2003
NIK : 1810021203030003
Pekerjaan : Pelajar SMAN I Gadingrejo
Alamat : Tambahkarto RT/RW 003/002 Kelurahan Tambahrejo
Kec. Gadingrejo Kab.Pringsewu

Orang tersebut benar warga Pekon Tambahrejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu dan
tergolong tidak mampu/ berekonomi rendah.

Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi berkas Pengajuan KIP
Kuliah dikarenakan ID BDT/DTKS masih dalam Proses Pengajuan ke Dinas Sosial.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan maklum adanya
sehingga digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tambahrejo
Pada tanggal : 17 Februari 2021

Kepala Pekon Tambahrejo

SUPRIYADI