PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Nur Wachid
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 26-02-1978
NIK : 3307132602780003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 005 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Dani Alfarizi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 23-07-2007
NIK : 3307132308070002
NIM/NIS : 111233070086141457
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019
Orangtua/Wali Murid
KEPALA DESA SERANG

...................................................
Wisnu Budi Utomo
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Purwanto
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 21-11-1977
NIK : 3307132111770001
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar anak yatim yang belajar di Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Fira Antika
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 4-01-2008
NIK : 3307135401080002
NIM/NIS : 111233070086141460
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Soib
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 14-06-1963
NIK : 3307091406630003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Rahmad Widodo
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 07-08-2007
NIK : 3307090708070004
NIM/NIS : 111233070086141471
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019
Orangtua/Wali Murid
KEPALA DESA SERANG

...................................................
Wisnu Budi Utomo
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Ahmad Turmudi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK : 3307134708070005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Umu Khanifah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 07-08-2007
NIK : 3307134708070005
NIM/NIS : 111233070086141475
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Rr. Sayidah Nuriyatul Mardiyah
Tempat /Tgl Lahir : Banyumas, 02-09-1983
NIK : 3302174209830007
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 001 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar anak yatim dan Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Akhmad Khidmil Maula
Tempat /Tgl Lahir : Banyumas, 16-06-2008
NIK : 3302171606080004
NIM/NIS : 111233070086171556
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Siti Rodiyah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 01-12-1966
NIK : 3307137112660014
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar anak yatim yang belajar di Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Ikhsan Ahmad Al Fath
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 23/08/2008
NIK : 3307132308080001
NIM/NIS : 111233070086141464
Kelas / Tingkat )* : 5

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Miqdad
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 29-01-1966
NIK : 3307132901660002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Naila Nurul Kholisoh
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 22/08/2008
NIK : 3307136208080001
NIM/NIS : 111233070086151501
Kelas / Tingkat )* : 5

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Miftahul Khoiri
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 09-11-1985
NIK : 1505110911850001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Nurul Aini Khafifah
Tempat /Tgl Lahir : Banyuasin, 18/03/2009
NIK : 1505011580309001
NIM/NIS : 111233070086161517
Kelas / Tingkat )* : 5

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Muharor
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 17-05-1975
NIK : 3307141705750004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 005 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Ngabduloh Alhasbi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK : 3307140709090001
NIM/NIS : 111233070086161542
Kelas / Tingkat )* : 4

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Abas
Tempat /Tgl Lahir : Banjarnegara, 12-05-1979
NIK : 3304161205790001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 005 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Aski Aula Fitriyani
Tempat /Tgl Lahir : Banjarnegara, 07/11/2011
NIK : 3304164711110001
NIM/NIS : 111233070086181624
Kelas / Tingkat )* : 4

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Khamid
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 25-05-1975
NIK : 3307132505790004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Kurnia Nur Afifah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 11/09/2009
NIK : 3307135109090002
NIM/NIS : 111233070086161535
Kelas / Tingkat )* : 4

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Toip
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 14-03-1973
NIK : 3307131403730003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Alvida Rodatul Kudsiyah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 03/08/2011
NIK : 3307134308110003
NIM/NIS : 111233070086171559
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Mahuri
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 21-06-1978
NIK : 3307132106780006
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Dewi Rismiyani
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 02/08/2011
NIK : 3307134208110001
NIM/NIS : 111233070086171560
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Abdurrohman
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 19-03-1978
NIK : 3307131903780001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Gista Nuriska Afriani
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 28/08/2011
NIK : 3307136808110001
NIM/NIS : 111233070086171561
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Juweni
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 24-11-1978
NIK : 3307132411780002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Kafila Nuril Mubarokhah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 16/05/2011
NIK : 3307135605110002
NIM/NIS : 111233070086171564
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Supangat
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 09-06-1980
NIK : 3307130906820003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Meita Ory Sativa
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 12/05/2011
NIK : 3307135205110001
NIM/NIS : 111233070086171567
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Niyat Al Syarif Hidayat
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 22-04-1975
NIK : 3307132204750004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhamad Aqsol Fuady
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 30/06/2001
NIK : 3307133006110002
NIM/NIS : 111233070086171568
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Mawardi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 25-03-1953
NIK : 3307042503570003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhammad Akbar
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 23/09/2009
NIK : 3307132309090002
NIM/NIS : 111233070086171571
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Muzakir
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 25-03-1980
NIK : 3307132503800002
Pekerjaan : swasta
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Oktavia Nur`aini
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 08/10/2011
NIK : 3307134810110001
NIM/NIS : 111233070086171575
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Akhfat Khasani
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 16-09-1982
NIK : 3307131609820004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 004 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Rizka Kiki Saputri
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 07/12/2010
NIK : 3307134712100001
NIM/NIS : 111233070086171577
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Rodhiman Sujarot
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 02-06-1982
NIK : 3307130206820005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Septiasa Amelia
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 21/09/2010
NIK : 3307136109100001
NIM/NIS : 111233070086171581
Kelas / Tingkat )* : 6

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Mahfudz
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 28-01-1971
NIK : 3307132801710003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Zidna Ilma Dinia
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 21/12/2010
NIK : 3307136712100001
NIM/NIS : 111233070086171584
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Wiyono
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 30-05-1981
NIK : 3307133005810003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 003
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Zulfanda Ariyani
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 16/07/2010
NIK : 3307135607100002
NIM/NIS : 111233070086171586
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Mat Soleh
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 26-04-1990
NIK : 3307022604900002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Anisa Umaghfiroh
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 27/07/2011
NIK : 3307026707110002
NIM/NIS : 111233070086191625
Kelas / Tingkat )* : 3

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Choiri Romadlon
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 26-07-1979
NIK : 3307132607790004
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 005
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Niam Aryadi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 09/09/2010
NIK : 3307130909100001
NIM/NIS : 111233070086171573
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Salim Afandi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 04-11-1969
NIK : 3307130411690002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Salman Alfani
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 11/05/2011
NIK : 3307131105110001
NIM/NIS : 111233070086171578
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Namrodin
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 11-11-1973
NIK : 3307131111730003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Achmad Ibnu Aufa
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 22/08/2011
NIK : 3307132208110001
NIM/NIS : 111233070086181587
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Mutriyah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 05-02-1978
NIK : 3307135502780005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar anak yatim dan Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Amar Hamzah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 15/10/2012
NIK : 3307131510120001
NIM/NIS : 111233070086181591
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok anak
yatim agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Muhammad Adli Wal Ihsan
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 27-04-1985
NIK : 5472022704850001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 002 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Dini Lailatul Maghfiroh
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 12/07/2012
NIK : 3307135207120001
NIM/NIS : 111233070086181596
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Slamet Budiono
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 01-06-1977
NIK : 3307130106770001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Fadil Rahman Hawari
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 01/11/2011
NIK : 3307130111110001
NIM/NIS : 111233070086181597
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Muhammad Muyakki
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 22-07-1980
NIK : 3325112207800006
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Fatimah khilda Husna
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 07/10/2011
NIK : 3307134710110003
NIM/NIS : 111233070086181598
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Munadi
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 14-11-1985
NIK : 3307131411850002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 003 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Irvan Maulana
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 09/10/2011
NIK : 3307130910110001
NIM/NIS : 111233070086181599
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Akhyan
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 17-12-1980
NIK : 3307131712800003
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 001 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Khafidlotul Khasanah
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 24/11/2011
NIK : 3307136411110001
NIM/NIS : 111233070086181600
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Ahmad Zaenal Arifin
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 08-05-1978
NIK : 3307130805780005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhamad Fahri Abdulloh
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK : 3307131403110005
NIM/NIS : 111233070086181601
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Asngudin
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 02-01-1980
NIK : 3307130201800012
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhammad Aslah Al Wafa
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 12/04/2012
NIK : 3307131204120001
NIM/NIS : 111233070086181603
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Ahmad Yunus
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 02-08-1985
NIK : 3307130208850005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 001 RW 004
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhammad Irfan
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 03/10/2011
NIK : 3307130310110001
NIM/NIS : 111233070086181605
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama : Daim
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 05-07-1877
NIK : 3307130507770007
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama : Muhammad Zidni Munfarih
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo, 12/11/2011
NIK : 3307131211110001
NIM/NIS : 111233070086181608
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KEJAJAR
DESA SERANG
Alamat :Jl Dieng KM 18 Desa Serang Kecamatan Kejajar Phone (0286) 3326509 kode pos 56354

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BEA SISWA
No:..................../ 13/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serang Kecamatan Kejajar Kabupaten
Wonosobo,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Serangsari RT 00 RW 00
Desa Serang Kecamatan Kejajar
Benar – benar tidak mampu membiayai Sekolah / Kuliah* di ;
Nama Sekolah / Universitas)* : MI MAARIF SERANGSARI
Alamat Sekolah / Universitas)* : Jl. Menjer KM.01 Serangsari Rt 003 Rw.004
Atas nama anak / Keluarga / diri sendiri )* ;
Nama :
Tempat /Tgl Lahir : Wonosobo,
NIK :
NIM/NIS :
Kelas / Tingkat )* : 2

Oleh Sebab itu mohon kebijaksanaan untuk mendapat bantuan bea siswa Kelompok tidak
mampu agar dapat melanjutkan sekolahnya/ Kuliahnya)*.

Demikian Surat Keterangan ini semoga menjadi perhatian pihak Sekolah / Universitas.
Serang, Oktober 2019

KEPALA DESA SERANG

Wisnu Budi Utomo