PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI SIDOKLUMPUK
NPSN 20537078, Jl. Monginsidi No. 23, Kecamatan Kec. Sidoarjo
Kab. Sidoarjo - Prov. Jawa Timur. Telp 0318921805, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI SIDOKLUMPUK

menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NIZAM

IRMANSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : SIDOARJO / 2014-01-24
NISN : 0142886518
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : HERMANZAH YUNIYANTO
Ibu : IRMA NURMALASARI
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Perum Bluru Permai Q/10 RT/
RW 3/9 BLURU KIDUL - Bluru
Kidul - Kec. Sidoarjo - Kab.
Sidoarjo, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-12-01
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sidoarjo, 06-12-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI SIDOKLUMPUK

( Pujo Waluyo )
NIP : 196401181985041001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI SIDOKLUMPUK