PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KUBURAYA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 41 SUNGAI RAYA
NPSN 30101039, Jl. Adisucipto Km. 5,2, Kecamatan Kec. Sungai Raya
Kab. Kuburaya - Prov. Kalimantan Barat. Telp 081352083323, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 41 SUNGAI RAYA
menerangkan bahwa :

Nama : SETIYOKO PRAMONO AJI

SAPUTRA
Tempat/Tanggal Lahir : BOYOLALI / 2017-03-05
NISN : 3179004008
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : null
Ibu : MURTINI
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat : JL ADISUCIPTO GG TELADAN
RT/RW 3/3 Desa/Kel. Sungai
Raya - Sungai Raya - Kec. Sungai
Raya - Kab. Kuburaya, Kode Pos
78391
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2024-02-12
Alasan Pindah : mengikuti orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Kuburaya, 12-02-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 41 SUNGAI
RAYA

( Choerudin )
NIP : 197511102007011025

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. KUBURAYA
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 41 SUNGAI RAYA
NPSN 30101039, Jl. Adisucipto Km. 5,2, Kecamatan Kec. Sungai Raya
Kab. Kuburaya - Prov. Kalimantan Barat. Telp 081352083323, Fax null, Email

Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 41 SUNGAI RAYA