Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 KALIREJO
NPSN 20304901, Komplek Balai Desa, Kecamatan Kec. Kebumen
Kab. Kebumen - Prov. Jawa Tengah. Telp 02873871587, Fax 02873871587, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 3 KALIREJO menerangkan
bahwa :

Nama : FERLI OCTZELINI


Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen / 2013-10-11
NISN : 0139066853
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : SURURI
Ibu : WIDIARTI
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : - RT/RW 1/5 Kalirejo - Kalirejo -
Kec. Kebumen - Kab. Kebumen,
Kode Pos 54351
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-03-27
Alasan Pindah : Mengikuti orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Kebumen, 03-04-2023


Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 3 KALIREJO

( Hartoto )
NIP : 196501291991031007

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 3 KALIREJO

Anda mungkin juga menyukai