PEMERINTAH PROPINSI PROV.

BANTEN
DINAS PENDIDIKAN
SMAS QOTHROTUL FALAH CIKULUR
NPSN 20613630, JL. SAMPAY - CILELES KM. 5 CIKULUR, Kecamatan Kec. Cikulur
Kab. Lebak - Prov. Banten. Telp 081318313032, Fax 0253, Email sma@qothrotulfalah.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS QOTHROTUL FALAH CIKULUR
menerangkan bahwa :

Nama : DUDUNG SAEPUL BAHRI

Tempat/Tanggal Lahir : LEBAK / 2006-05-26
NISN : 0068457681
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : Rojak
Ibu : SARMINAH
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sampai-Gunung Kencana RT/
RW 7/2 Pasir Gintung - Pasir
Gintung - Kec. Cikulur - Kab.
Lebak, Kode Pos 42356
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-07-27
Alasan Pindah : keinginan sendiri
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Lebak, 27-07-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS QOTHROTUL FALAH
CIKULUR

( Abdurohman )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS QOTHROTUL FALAH CIKULUR