PEMERINTAH PROPINSI PROV.

RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMKS ISLAM INAYAH UJUNG BATU
NPSN 10495533, Jalan Sudirman, Kecamatan Kec. Ujung Batu Kab.
Rokan Hulu - Prov. Riau. Telp 085263151274, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor : 497/421.5/SMK-YPT/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKS ISLAM INAYAH UJUNG BATU
menerangkan bahwa :

Nama : CLARA ADE SABRINA

Tempat/Tanggal Lahir : TEBING TINGGI / 2006-05-30
NISN 0062118931
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : PONIMIN
Ibu : SARI
YUNI
Pekerjaan Orang Tua : Sudah Meninggal
Alamat : KM.6 RT/RW 2/8 PEMATANG
TEBIH - Pematang Tebih - Kec. Ujung
Batu - Kab. Rokan Hulu, Kode Pos
28454
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-08-01
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Rokan Hulu, 08-08-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKS ISLAM
INAYAH UJUNG BATU

( Azrimelda )
NIP : 197403222005022001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SMKS
ISLAM INAYAH UJUNG BATU