PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 PURWODADI
NPSN 20313845, JL. R. SUPRAPTO NO. 82, Kecamatan Kec. Purwodadi
Kab. Grobogan - Prov. Jawa Tengah. Telp 421010, Fax 422689, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 1 PURWODADI menerangkan
bahwa :

Nama : EINSTEIN ATALLA SUTRISNO

Tempat/Tanggal Lahir : KABUPATEN GROBOGAN /
2004-08-17
NISN : 0045079431
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Ary Sutrisno
Ibu : TITIK WAYAN SURITA
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jl. Taman Makam Pahlawan RT/
RW 3/21 Purwodadi - Kec.
Purwodadi - Kab. Grobogan -
Prov. Jawa Tengah, Kode Pos
58111
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-07-21
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Grobogan, 22-08-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 PURWODADI

( Denny Rachmadi )
NIP : 197601082005011004

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH PROPINSI PROV. JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 PURWODADI
NPSN 20313845, JL. R. SUPRAPTO NO. 82, Kecamatan Kec. Purwodadi
Kab. Grobogan - Prov. Jawa Tengah. Telp 421010, Fax 422689, Email

SMAN 1 PURWODADI