PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
SMP BUSTANUL ULUM NU JATIROKEH
NPSN 20326445, Jl. Karang Sembung Jatirokeh, Kecamatan Songgom
Brebes - Jawa Tengah. Telp 081553257404, Fax -, Email Smpbunu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP BUSTANUL ULUM NU
JATIROKEH menerangkan bahwa :

Nama : SAFRI AKMALUDIN

Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL / 2008-02-05
NISN : 0088556966
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : SOPAN MULYADI
Ibu : SIRAH
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Keramat RT/RW 1/2 Rancawiru -
Kec. Pangkah - Kab. Tegal - Prov.
Jawa Tengah, Kode Pos 52471
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 27-01-2021
Alasan Pindah : PERMINTAAN ORANG TUA
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Brebes, 27-01-2021
Mengetahui
Kepala Sekolah SMP BUSTANUL ULUM NU
JATIROKEH

( Mohamad Abud Abdad Jangki Dausat )

NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP BUSTANUL ULUM NU JATIROKEH