PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 4 LUWU TIMUR
NPSN 40310155, JL. RUSA, Kecamatan Mangkutana
Luwu Timur - Sulawesi Selatan. Telp 04732320006, Fax 04732320006, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 4 LUWU TIMUR menerangkan
bahwa :

Nama : WINDA ANGGRAINI PASIAKAN

Tempat/Tanggal Lahir : WOTU / 2005-09-21
NISN : 0053835381
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : SARDI TOBAN
Ibu : MENI TIMBANG LANGI
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : Balai Kembang RT/RW 0/0 Balai
Kembang - Kec. Baebunta - Kab.
Luwu Utara - Prov. Sulawesi
Selatan, Kode Pos 92973
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 26-01-2021
Alasan Pindah : mengajukan pindah sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Luwu Timur, 26-01-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 4 LUWU TIMUR

( Nursalam )
NIP : 196502061989031012

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 4 LUWU TIMUR