Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN
SMAN 1 KOTA GAJAH
NPSN 10801964, JL. Jendral Sudirman, Kecamatan Kota Gajah
Lampung Tengah - Lampung. Telp 072548318, Fax 072548318, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 1 KOTA GAJAH menerangkan
bahwa :

Nama : Aeghia Angesta


Tempat/Tanggal Lahir : TANJUNG INTEN / 1999-02-28
NISN : 9991876054
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : MUSLIMAN
Ibu : SITI CHODIJAH
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : TANJUNG INTEN RT/RW 24/8
TANJUNG INTEN - Kec.
Purbolinggo - Kab. Lampung
Timur - Prov. Lampung, Kode Pos
34192
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 27-07-2015
Alasan Pindah : ikut orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lampung Tengah, 23-04-2021


Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 KOTA GAJAH

( R.Surya Damayanti )
NIP : 197410042006042015

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 1 KOTA GAJAH

Anda mungkin juga menyukai