YAYASAN DARUL ULUM TAPEN

SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM

NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : 170/SMA/DU-Tp/I/2021

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Darul Ulum Tapen Kabupaten Jombang Provinsi Jawa
Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kantor Kepolisian Sektor Ngusikan
nomor SKHL/630/XI/2020/Polsek tanggal 24 Nopember 2020, dan surat pernyataan tanggung jawab
mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : NOVIA YOHANA SARI

Tempat dan Tanggal lahir : Jombang, 12 Desember 1997
Nama Orang tua : Ngationo
Sekolah asal : SMA Darul Ulum Tapen
Nomor Induk : 4304

Adalah Pemilik Ijazah/STTB Nomor seri DN-05 Ma/06 0010518 tahun pelajaran 2016.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Jombang, 12 Januari 2021

Kepala SMA Darul Ulum Tapen

FOTO
3X4

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd

Mengetahui,
KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH KAB. JOMBANG

Drs. TRISILO BUDI PRASETYO, MM

Pembina Tingkat I
 NIP. 19651015 199302 1 002

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NOVIA YOHANA SARI

Tempat / tanggal Lahir : Jombang, 12 Desember 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Nomor KTP : 3517215212970001
Alamat : Ds. Sumberteguh, Kec. Kudu, Kab. Jombang
Nomor Telp / HP : 087711101935

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar peserta didik di :

Nama Sekolah : SMA DARUL ULUM TAPEN

Alamat Sekolah : Jl. K. Asmuri no. 130, Ds. Tapen, Kec. Kudu
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Seri Ijazah/STTB : DN-05 Ma/06 0010518
Lulusan tahun : 2016

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
saya bertanggung jawab mutlak apabila dikemudian hari timbul masalah hukum.

Jombang, 12 Januari 2021

Yang membuat pernyataan :

NOVIA YOHANA SARI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Nomor Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar peserta didik di :

Nama Sekolah : SMA DARUL ULUM TAPEN

Alamat Sekolah : Jl. K. Asmuri no. 130, Ds. Tapen, Kec. Kudu
Kabupaten : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Seri Ijazah/STTB :
Lulusan tahun :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
saya bertanggung jawab mutlak apabila dikemudian hari timbul masalah hukum.

Jombang, 2 Februari 2019

Yang membuat pernyataan :

Rudi Purwanto
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 096/SMA/DU-Tp/I/2019

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHICHI DIAN RATNA S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit bertugas : SMA Draul Ulum Tapen
Alamat : Jl. K. Asmuri, Ds. Tapen, Kec.Kudu, Kab. Jombang

menerangkan bahwa, Foto copy Ijazah/STTB danBukti Tanda Penerimaan

Ijazah/STTB Tahun 2009 yang akan dipergunakan sebagai salah satu persyaratan surat
keterangan pengganti Ijazah, tidak bisa ditemukan atau hilang.
Demikian Surat keterangan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Tapen, 18 Nopember 2020

Kepala SMA Darul Ulum Tapen

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd

 YAYASAN DARUL ULUM TAPEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM
NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama Siswa : NOVIA YOHANA SARI

Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 12 Desember 1997
Nomor Induk : 4304
NISN : 9972 368872

Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran
Rapor Sekolah
1 Pendidikan Agama 84 80

2 Pendidikan Kewarganegaraan 84 84

3 Bahasa Indonesia 84 91

4 Bahasa Inggris 81 89

5 Matematika 84 88

6 Sejarah 84 84

7 Geografi 81 88

8 Ekonomi 89 90

9 Sosiologi 83 90

10 Seni Budaya 86 86

11 Pendidkan Jasmani, Olahraga & Kesehatan 82 80

12 Teknologi Informasi dan Komunikasi 81 81

Ketrampilan/Bahasa Asing *)
13 81 85
Bahasa Arab
14 Muatan Lokal **)

a. Bahasa Jawa 82 85

b.

c.

Rata-rata 86

Jombang, 12 Januari 2021

Kepala SMA Darul Ulum Tapen

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd

 YAYASAN DARUL ULUM TAPEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM
NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

Tapen, 12 Januari 2021

Kepada,
Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur wilayah kab. Jombang

Di
Jombang

SURAT PENGANTAR
Nomor : 171/SMA-DU/Tp/I/2021

No. Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah atas 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk
nama Novia yohana sari menjadikan periksa dan
memenuhi permmintaan.

Kepala Sekolah

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd

 YAYASAN DARUL ULUM TAPEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM
NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 174/SMA-DU/Tp/I/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHICHI DIAN RATNA S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit bertugas : SMA Darul Ulum Tapen
Alamat : Jl. K. Asmuri No. 130, Desa. Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVIA YOHANA SARI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal Lahir : Jombang, 12 Desember 1997
Alamat : Ds. Sumberteguh, Kec. Kudu, Kab. Jombang

Orang tersebut diatas benar-benar siswi SMA Darul Ulum Tapen yang lulus Tahun 2016.
Demikian Surat keterangan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tapen, 12 Januari 2021

Kepala SMA Darul Ulum Tapen

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd

 YAYASAN DARUL ULUM TAPEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM
NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HESTI OKTAVIA RAHMAWATI

Tempat / tanggal Lahir : Jombang, 7 Juni 2004
Status : Siswa
NISN : 0040976853
NPSN : 20503628
Nomor KTP : 3517174706040001
Alamat : Dsn. Mabul, Ds. Sidokaton, Kec. Kudu, Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar lupa alamat email dan password yang saya
gunakan untuk registrasi akun LTMPT.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bertanggung jawab apabila
dikemudian hari timbul masalah hukum.

Jombang, 3 Februari 2022

Yang membuat pernyataan :

HESTI OKTAVIA RAHMAWATI

 YAYASAN DARUL ULUM TAPEN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) DARUL ULUM
NSS: 304050411014 STATUS: TERAKREDITASI B NIS: 300020 NPSN : 20503628
Alamat : Desa Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang.  (0321) 888380,Kode
Pos :61454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 103/SMA-DU/Tp/II/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHICHI DIAN RATNA S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit bertugas : SMA Darul Ulum Tapen
Alamat : Jl. K. Asmuri No. 130, Desa. Tapen, Kec. Kudu, Kab. Jombang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HESTI OKTAVIA RAHMAWATI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal Lahir : Jombang, 7 Juni 2004
Alamat : Dsn. Mabul, Ds. Sidokaton, Kec. Kudu, Kab. Jombang

Orang tersebut diatas benar-benar siswi SMA Darul Ulum Tapen.

Demikian Surat keterangan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jombang, 3 Februari 2022

Kepala SMA Darul Ulum Tapen

CHICHI DIAN RATNA, S.Pd