SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Chofifah. R
Tempat / tanggal lahir : Ketapang, 10 – 12 - 1999
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nomor KTP : 6104125012990001
Alamat : JL. Paret Kunsi No. 2 Rt. 08 / Rw. 03 Desa Sungai Jawi
Telp / Hp : 089636408917

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di sekolah SD 18 Matan Hilir Selatan
Kecamatan Matan Hilir Selatan Negeri Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat telah
dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah / STTB nomor seri …….tahun ……

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Ketapang, 12 Januari 2024

( Siti Chofifah. R )
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 18 MATAN HILIR SELATAN
KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN
Alamat : Jalan Rahadi Usman Desa Sungai Besar Kec. Matan Hilir Selatan Kode Pos. 78861

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH / STTB

Nomor : 442.6 / 060 / SDN. 18.3 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SD Negeri 18 Matan Hilir Selatan Kecamatan
Matan Hilir Selatan Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat menerangkan bahwa :

Ijazah / STTB nomor seri :

Atas nama : Siti Chofifah. R
Tempat tanggal lahir : Ketapang, 10 – 12 - 1999
Nama orang tua : Sahmian
NIS / NISN :
Tahun pelajaran :

Terdapat kesalahan penulisan SITI CHOFIFAH. R yang bersangkutan dalam ijazah / STTB
tertulis SITI CHOFIFAH
Seharusnya, SITI CHOFIFAH. R

Surat keterangan ini sebagai lampiran ijazah / STTB yang ada.

Ketapang, Januari 2024

Kepala Sekolah

NORMAN, S.Pd.I
NIP. 19680629 199312 1 001

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Ketapang

Dr. UCUP SUPRIATNA, S. Pd., M. Pd

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19680910 199103 1 007