PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD KECAMATAN V KOTO TIMUR
SEKOLAH DASAR NEGERI 12 V KOTO TIMUR

Sekolah Dasar : SDN 12 V Koto Timur

Alamat : Kampung Sagit Nagari Limau Purut
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421/ 14/SDN.12.VKTT-2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 12 V Koto Timur Kecamatan
V Koto Timur Kabupaten Padang Pariaman Provinsi Sumatera Barat menerangkan bahwa :

Nama : ALZIKRI FARAS SYAFLI

Nomor Induk/ NISN : 1455 / 0095247513
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/ Kelas : IV
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid
Nama : RAFLI AYUB
Pekerjaan :-
Alamat : Kampung Ladang
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Srengseng Sawah 11 Pagi Jln Bina
Warga No. 73 Rt 8/ Rw 7 Srengseng Sawah Kecamatan Jaga Karsa Jakarta Selatan dengan alas
an Mengikuti Orang Tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang
bersangkutan dan surat pindah orang tua/ wali murid

Diketahui
Kepala UPTD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
V Koto Timur, Kec. V Koto Timur

ZULKIFLI, S.H
NIP. 19680721 194403 1 007

…………………………………
Nama Sekolah : ………………………………………………………………………
Status Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………..
Desa/ Kelurahan : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kab/Kota/Dati II : …………………………………………………………………..
Provinsi / Dati I : ………………………………………………………………….
Diterima Tanggal : …………………………………………………………………..
Di Tingkat /Kelas : …………………………………………………………………..
Kepala Sekolah
NIP……………………………………….