PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH NEGERI KUIN UTARA 5
NIS : 10 20 00 NSS : 101156004028 NPSN : 30304287
KOTA BANJARMASIN
Alamat: Jl.Kuin Utara Gang Rahmat Rt.10 No.18 Banjarmasin Kalimantan
Selatan 70127

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR: 421.1/115/SD.KU5/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN Kuin Utara 5 menerangkan bahwa :
Nama : M.Maulana
NISN/NIS : 3144555565
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Kapuas, 19 Januari 2014
Kelas : IV ( Empat )
Alamat : Salimessi 2

Sesuai dengan surat permohonan pindah oleh orang tua / wali murid :
Nama : Norsehan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Salimessi 2
Telah mengajukan pindah ke : SDN Semangat Dalam 1
Alamat Sekolah : Jl. Garis 1 Desa Semangat Dalam Rt.04 Semangat
Dalam, Kec. Alalak, Kab. Barito Kuala
Dengan Alasan : Mengikuti Wali Murid

Bersama ini kami sertakan buku laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan Dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid.

Banjarmasin, 08 Januari 2024

Kepala SDN Kuin Utara 5

Halimatussa’diah, S.Pd
NIP. 19760227 200801 2 011
Setelah siswa tersebut diterima disekolah ini , isian dibawah ini harap diisi dan dikirim
Kembali kepada kami.

KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Diterima Tanggal
Dikelas

…….,……………………
Kepala Sekolah

NIP.