PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

Nomor : 421.2 / 183 / 2021

Lampiran :-
Perihal :Permohonan Mutasi /Pindah sekolah

Kepada :
Yang terhormat
Kepala Disdikbud Kabupaten Batang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : SABITA AQILA NAQUITA
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127710374
Tempat/tgl lahir : Pekalongan, 29 Agustus 2012
Kelas : II (dua)
Agama : Islam

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang akan mengajukan pindah

sekolah ke SD Negeri 03 Tirto Kec. Pekalongan Barat Kota Pekalongan Berdasarkan
hal tersebut kami mohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Batang untuk
memberikan surat rekomendasi Mutasi Kepada siswa tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Limpung, 19 Juni 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

SURAT KERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 184 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawwah ini :
Nama : SABITA AQILA NAQUITA
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127710374
Kelas : II (dua)
Agama : Islam

Sesuai permohonan surat pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa :
Nama : IKTA FATALIA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds.Sempu Kec. Limpung Kab. Batang
Telah mengajukan Pindah Sekolah ke SD Negeri 03 Tirto Kec. Pekalongan Barat Kota
Pekalongan dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutandan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Limpung, 19 Juni 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
Apabila sudah diterima potong disini

Nomor Statistik Sekolah

NAMA :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PROPINSI :
DI TERIMA TANGGAL :
DI KELAS :
Kepala Sekolah

.........................................
NIP. .......................................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IKTA FATALIA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds.Sempu Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : SABITA AQILA NAQUITA
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127710374
Tempat/tgl lahir : Pekalongan, 29 Agustus 2012
Kelas : II (dua)
Agama : Islam

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri 03 Tirto Kec. Pekalongan Barat Kota Pekalongan dengan
alasan ikut orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 18 Juni 2021
Wali Murid

IKTA FATALIA
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

Nomor : 421.2 / 189 / 2021

Lampiran :-
Perihal :Permohonan Mutasi /Pindah sekolah

Kepada :
Yang terhormat
Kepala Disdikbud Kabupaten Batang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : CLARISA PERMATA SARI
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127257928
Tempat/tgl lahir : Batang, 13 Maret 2012
Kelas : IV (empat)
Agama : Islam

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang akan mengajukan pindah

sekolah ke SD Negeri Cengkareng Timur 21 Pagi Kec. Cengkareng, Jakarta Barat.
Berdasarkan hal tersebut kami mohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Batang untuk memberikan surat rekomendasi Mutasi Kepada siswa tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Limpung, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

SURAT KERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 190 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang
Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawwah ini :
Nama : CLARISA PERMATA SARI
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127257928
Kelas : IV (empat)
Agama : Islam

Sesuai permohonan surat pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa :
Nama : SUTAMI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds.Limpung Kec. Limpung Kab. Batang
Telah mengajukan Pindah Sekolah ke SD Negeri Cengkareng Timur 21 Pagi Kec.
Cengkareng, Jakarta Barat dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutandan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Limpung, 30 Juni 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
Apabila sudah diterima potong disini

Nomor Statistik Sekolah

NAMA :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PROPINSI :
DI TERIMA TANGGAL :
DI KELAS :
Kepala Sekolah

.........................................
NIP. .......................................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTAMI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds.Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : CLARISA PERMATA SARI
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0127257928
Tempat/tgl lahir : Batang, 13 Maret 2012
Kelas : IV (empat)
Agama : Islam

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri Cengkareng Timur 21 Pagi Kec. Cengkareng, Jakarta Barat
dengan alasan ikut orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 29 Juni 2021
Wali Murid

SUTAMI
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WARMUGIONO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds.Kluwih Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : AGNES ANGELICA NAGITA
Tempat, tanggal lahir : Batang. 15 Desember 2011
NISN : 0117595424
Kelas saat ini : IV (empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Kluwih Kec. Bandar Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri Kluwih 03 Kec. Bandar Kab. Batang dengan alasan ikut orang
tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 9 Juli 2021
Wali Murid

WARMUGIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 191 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : AGNES ANGELICA NAGITA

Tempat, tanggal lahir : Batang. 15 Desember 2011
NISN : 0117595424
Kelas saat ini : IV (empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Kluwih Kec. Bandar Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : WARMUGIONO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kluwih Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Kluwih 03 Kec. Bandar Kab. Batang , dengan alasan
mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Limpung, 10 Juli 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

SURAT KERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 421.2 / 190 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawwah ini :

Nama : MELANI SAVANA PUTRI HABEAHAN
Tempat/Tgl Lahir : Boyolali, 8 Agustus 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0102743504
Kelas : V (lima)
Sekolah Asal : SD Negeri 07 Boyolali
Nama Ibu : Santi Siahaan
Bahwa siswa tersebut diatas diterima di :
Nama Sekolah : SD NEGERI LIMPUNG 01
NSS/NPSN : 101032508001/20322629
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 87 Limpung Kec. Limpung
Keb. Batang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakam
sebagaimana mestinnya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Limpung, 26 Juli 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KHATIJAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : DEVINA AZALIA PUTRI
Tempat, tanggal lahir : Batang. 29 Januari 2014
NISN : 3140708606
Kelas saat ini : I (satu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang dengan alasan ikut orang
tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 24 Juli 2021
Wali Murid

KHATIJAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 192 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : DEVINA AZALIA PUTRI

Tempat, tanggal lahir : Batang. 29 Januari 2014

NISN : 3140708606
Kelas saat ini : I (satu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : KHATIJAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang , dengan alasan
mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Limpung, 26 Juli 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah
 ....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

Nomor : 421.2 / 197 / 2021

Lampiran :-
Perihal :Permohonan Mutasi /Pindah sekolah

Kepada :
Yang terhormat
Kepala Disdikbud Kabupaten Batang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : ELVARETTA QUEEN YANDRA NATHANIELA
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0114281532
Tempat/tgl lahir : Batang, 13 September 2011
Kelas : IV (empat)
Agama : Islam

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang akan mengajukan pindah

sekolah ke SD Negeri 07 Pureoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang Berdasarkan hal
tersebut kami mohon kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Batang untuk
memberikan surat rekomendasi Mutasi Kepada siswa tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Limpung 27 Juli 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PRIHATIN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : ELVARETTA QUEEN YANDRA NATHANIELA
Jenis Kelamin : Perempuan
NISN : 0114281532
Tempat/tgl lahir : Batang, 13 September 2011
Kelas : IV (empat)
Agama : Islam

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri 07 Pureoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang dengan alasan ikut
orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 26 Juli 2021
Wali Murid

PRIHATIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 198 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : ELVARETTA QUEEN YANDRA NATHANIELA

Tempat, tanggal lahir : Batang. 13 September 2011
NISN : 0114281532
Kelas saat ini : IV (empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : PRIHATIN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri 07 Pureoharjo Kec. Comal Kab. Pemalang, dengan
alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Limpung, 26 Juli 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah
 ....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

Nomor : 421.2 / 262 / 2021

Lampiran :-
Perihal :Permohonan Mutasi /Pindah sekolah

Kepada :
Yang terhormat
Kepala Disdikbud Kabupaten Batang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : CINTA KINARA PUTRI IRMAWAN
Tempat, tanggal lahir : Batang. 9 September 2013
NISN : 3131862904
Kelas saat ini : II (dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang akan mengajukan pindah

sekolah ke SD DHARMA UTAMA Kec. Muara Wahu Kab. Kutai Timur Provinsi
Kalimantan Timur Berdasarkan hal tersebut kami mohon kepada Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Batang untuk memberikan surat rekomendasi Mutasi Kepada
siswa tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Limpung 27 Desember 2021

Kepala Sekolah
 NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si
NIP. 19670213 199301 2 001

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SRI SOLEKHATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : CINTA KINARA PUTRI IRMAWAN
Tempat, tanggal lahir : Batang. 9 September 2013
NISN : 3131862904
Kelas saat ini : II (dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD DHARMA UTAMA Kec. Muara Wahu Kab. Kutai Timur Provinsi
Kalimantan Timur dengan alasan ikut orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 27 Desember 2021
Wali Murid

SRI SOLEKHATI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 263 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : CINTA KINARA PUTRI IRMAWAN

Tempat, tanggal lahir : Batang. 9 September 2013
NISN : 3131862904
Kelas saat ini : II (dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : SRI SOLEKHATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Plumbon Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD DHARMA UTAMA Kec. Muara Wahu Kab. Kutai Timur
Provinsi Kalimantan Timur, dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Limpung, 27 Desember 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
 ....................................................
Kepala Sekolah

....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com

Nomor : 421.2 / 264 / 2021

Lampiran :-
Perihal :Permohonan Mutasi /Pindah sekolah

Kepada :
Yang terhormat
Kepala Disdikbud Kabupaten Batang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : HARISWALDO NUR QADR
Tempat, tanggal lahir : Batang. 1 November 2010
NISN : 0103539435
Kelas saat ini : V (lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang akan mengajukan pindah

sekolah ke SD DHARMA UTAMA Kec. Muara Wahu Kab. Kutai Timur Provinsi
Kalimantan Timur Berdasarkan hal tersebut kami mohon kepada Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Batang untuk memberikan surat rekomendasi Mutasi Kepada
siswa tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat ditindak lanjuti.

Limpung 30 Desember 2021

Kepala Sekolah
 NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si
NIP. 19670213 199301 2 001

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TITI HARYANTI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : HARISWALDO NUR QADR
Tempat, tanggal lahir : Batang. 1 November 2010
NISN : 0103539435
Kelas saat ini : V (lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD INPRES 57 AMBON Ds. Tawiri Kec. Teluk Ambon Kota Ambon
Provinsi Maluku dengan alasan ikut orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 30 Desember 2021
Wali Murid

TITI HARYANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 263 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : HARISWALDO NUR QADR

Tempat, tanggal lahir : Batang. 1 November 2010
NISN : 0103539435
Kelas saat ini : V (lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : TITI HARYANTI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Limpung Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD INPRES 57 AMBON Ds. Tawiri Kec. Teluk Ambon Kota
Ambon Provinsi Maluku dengan alasan ikut orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Limpung, 30 Desember 2021

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
 Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 421.2 / 002 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : CINTA KINARA PUTRI IRMAWAN
Tempat, tanggal lahir : Batang. 9 September 2013
NISN : 3131862904
Kelas saat ini : II (dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : SRI SOLEKHATI
Alamat : Ds. Plumbonn Kec. Limpung Kab. Batang

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang aktif mengikuti

pembelajaran pada Semester II Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Limpung, 5 Januari 2022

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor : 421.2 / 125 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAIZAH, S.Pd., M.Si.
NIP : 19670213 199301 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01 Kec. Limpung Kabupaten Batang

Menerangkan bahwa :
Nama : CINTA KINARA PUTRI IRMAWAN
Tempat, tanggal lahir : Samarinda, 9 September 2013
NISN : 3131862904
Kelas saat ini : II (dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : SRI SOLEKHATI
Alamat : Ds. Amongrogo RT.04 RW.02 Kec. Limpung Kab. Batang

Adalah benar-benar siswa SD Negeri Limpung 01 yang aktif dan naik kelas III
pada semester I tahun pelajaran 2022/2023.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Limpung, 17 Juni 2022

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : UMUL FARIDA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Babadan Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : MUHAMMAD HILMAN SYAHID
Tempat, tanggal lahir : Batam, 2 April 2012
NISN : 3123149550
Kelas saat ini : III (tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds. Babadan Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke PONDOK PESANTREN DARUSSALAM Kec. Subah Kab. Batang
dengan alasan ikut orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 14 Juli 2022
Wali Murid

UMUYL FARIDA
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 197 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : AHMAD FAHMI AL FATIH

Tempat, tanggal lahir : Batang, 16 April 2015
NISN : 0156275900
Kelas saat ini : I (satu)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dk. Sikebo Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Vivin Rahmawati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Babadan Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Limpung 03 Kec. Limpung Kab. Batang dengan
alasan ikut orang tua.

Demikian surat pindah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limpung, 22 Agustus 2022

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
 Kepala Sekolah

....................................................

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD MALIKI
Alamat : Dk. Sengon Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : ADELI FITRA HAFIZAH
Tempat, tanggal lahir : Batang, 6 Agustus 2014
NISN : 0148612020
Kelas saat ini : III (tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri Kangkung 02 Kec. Mranggen Kab. Demak dengan alasan ikut
orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 10 Juni 2023
Wali Murid

MUHAMMAD MALIKI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 85 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : ADELI FITRA HAFIZAH

Tempat, tanggal lahir : Batang, 6 Agustus 2014
NISN : 0148612020
Kelas saat ini : III (tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : MUHAMMAD MALIKI
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Batursari 06 Kec. Mranggen Kab. Demak dengan
alasan ikut orang tua.

Demikian surat pindah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limpung, 12 Juni 2023

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah
 ....................................................

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth.
Kepala SD Negeri Limpung 01

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD MALIKI
Alamat : Dk. Sengon Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Bapak/Ibu/ wali*) dari siswa :

Nama : ADELI FITRA HAFIZAH
Tempat, tanggal lahir : Batang, 6 Agustus 2014
NISN : 0148612020
Kelas saat ini : III (tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

pindah ke SD Negeri Batursari 06 Kec. Mranggen Kab. Demak dengan alasan ikut
orang tua.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Limpung, 10 Juni 2023
Wali Murid

MUHAMMAD MALIKI
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 85 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : ADELI FITRA HAFIZAH

Tempat, tanggal lahir : Batang, 6 Agustus 2014
NISN : 0148612020
Kelas saat ini : III (tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : MUHAMMAD MALIKI
Alamat : Ds. Pungangan Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Batursari 02 Kec. Mranggen Kab. Demak dengan
alasan ikut orang tua.

Demikian surat pindah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limpung, 12 Juni 2023

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI LIMPUNG 01
KECAMATAN LIMPUNG
Jalan Jend. Sudirman 87 Limpung, Batang  51271  ( 0285 ) 4468701
Email : www.sdnlimpung@gmail.com
NSS : 101032508001 NPSN : 20322629

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 202 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Limpung 01, Desa Limpung
Kecamatan Limpung Kabupaten Batang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : AQILA KHANZA AZZAHRA

Tempat, tanggal lahir : Batang, 20 Juli 2013
NISN : 0138384175
Kelas saat ini : IV (empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dk. Krandon Ds. Donorejo Kec. Limpung Kab. Batang

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : ERNA WIJAYANTI
Alamat : Dk. Krandon Ds. Donorejo Kec. Limpung Kab. Batang

Untuk pindah sekolah ke ke SD Negeri Sukorejo Kec. Limpung Kab. Batang dengan alasan
ikut orang tua.

Demikian surat pindah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limpung, 25 Juli 2023

Kepala Sekolah

NURUL FAIZAH, S.Pd.,M.Si

NIP. 19670213 199301 2 001

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD Negeri Limpung 01 di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah
....................................................