PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PANGSOR
Alamat: Jln. Cihanjuang No. 7 Desa Cihanjuang Kec. Cimanggung Kab. Sumedang 45364

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 0 1 4 0 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/082/SD.05/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Pangsor Dinas Pendidikan
Kecamatan Cimanggung Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat, menerangkan:
Nama : RIFKI MUHAMMAD AL GHIFARI
Nomor Induk/NISN : 181901049/0112613860
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/Kelas : IV (empat)
Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua /wali murid *);
Nama : Jatnika
Pekerjaan : Buruh
Telah mengajukan pindah ke SDN 4 Mandalasari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut
Provinsi Jawa Barat.
Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Cimanggung, 11 Januari 2022

Kepala Sekolah SDN Pangsor,

ATIN HIDAYAT, S.Pd.SD., M.M.Pd

NIP : 19690606 200701 1 007
CATATAN: *) Coret yang tidak perlu
Kartu NISN belum terbit
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mohon setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian berikut diisi dan satu lembar dikirim
kembali kepada kami,
Nama Sekolah : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kab./Kodya : .......................................................................
Propinsi : .......................................................................
Pada Tanggal : .......................................................................
Di Kelas : .......................................................................

....................., ......................................
Kepala Sekolah

............................................
NIP :