PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KALIASIN II
Alamat : Kp. Kaliasin Rt. 004 Rw. 002 Ds. Kaliasin Kec. Sukamulya Kab. Tangerang-Banten

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 800/421.2/015/SDN KAL-II/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Kalisin II, Desa Kaliasin
Kecamatan Sukamulya Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa siswa :

Nama : MUHAMMAD RAMADANI

Tempat, tanggal lahir : Umbul Pabrik, 19 Mei 2011
NIS / NISN : 17181041 / 0117851157
Kelas saat ini : Kelas 6
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Umbul Pabrik RT 004/003 Kec. Katibung - Kab. Lampung Selatan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : ALI UDIN
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Umbul Pabrik RT 004/003 Kec. Katibung - Kab. Lampung Selatan

Untuk pindah sekolah ke SDN 28 Banyuasin 1, dengan alasan Mengikuti Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Tangerang, 18 Oktober 2022

Kepala Sekolah

AGUSTIANAH, S.Pd.,MM
NIP. 19720817 199508 2 001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.