PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 GUNUNG SAKTI
Sekretariat : Jl.Anggerek No.400 Lingkungan Gunung Sakti Menggala – Tulang Bawang Kode Post 34596 E-Mail : sdngunungsakti@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421/050/II.5-SDN01GS/MGL/TB/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 01 Gunung Sakti, Kecamatan
Menggala Kabupaten Tulang Bawang, menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI AQILLAH FARASTIA

Tempat, tanggal lahir : Menggala, 16 Oktober 2012
NIS / NISN : 10313/118524552
Kelas : 5 (LIMA)
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Jl. RINTISAN PLN KEC. MENGGALA

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : FARHENDE
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. RINTISAN PLN KEC. MENGGALA

Untuk pindah sekolah ke SDN 01 Gunung Sakti, dengan alasan PERMINTAAN

ORANGTUA

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Menggala, 15 Juli 2022

Kepala Sekolah

MARDALENA, M.Pd
NIP. 19710330199302001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 01 GUNUNG SAKTI
Sekretariat : Jl.Anggerek No.400 Lingkungan Gunung Sakti Menggala – Tulang Bawang Kode Post 34596 E-Mail : sdngunungsakti@yahoo.com

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421/050/II.5-SDN01GS/MGL/TB/2022

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
Menggala, 15 Juni 2022
Kepala Sekolah

(MARDALENA, M.Pd)
PERMINTAAN NIP. 197103301993082001
15 Juni 2022 5 (LIMA)
ORANGTUA
Orang Tua/Wali,

(F A R H E N D E)