PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI TEGAL BESAR 01
Jl. Imam Bonjol No.03 Kelurahan Tegal Besar - Kecamatan Kaliwates

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/067/310.01.20549488/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan Sekolah Dasar Negeri
Tegal Besar 01, Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur, menerangkan
bahwa :

Nama : ALESHA RAHMA ZHAFIRA DILLIYANA

Induk Siswa : 3556
NISN : 0111732986
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : FAUZAN YUDHA DILIYANA
Pekerjaan : Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke SDN Kutorenon 02 Kec. Sukodono Kab. Lumajang dengan alasan
Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Jember, 20 Juni 2020
Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan
SDN Tegal Besar 01

C A H Y A N I, S.Pd.
NIP. 19620322 198303 2 008

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI TEGAL BESAR 01
Jl. Imam Bonjol No.03 Kelurahan Tegal Besar - Kecamatan Kaliwates

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/070/310.01.20549488/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan Sekolah Dasar Negeri
Tegal Besar 01, Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur, menerangkan
bahwa :

Nama : VALENTINO GHANY RIZKY PRANATA

Induk Siswa : 3506
NISN : 0091875831
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Laki-laki

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : MATDRAI
Pekerjaan : Karyawan Swasta

telah mengajukan pindah ke SDN BADEAN 02 Kec. Bangsalsari Kab. Jember dengan alasan
Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Jember, 30 Juni 2020
Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan
SDN Tegal Besar 01

C A H Y A N I, S.Pd.
NIP. 19620322 198303 2 008

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SATUAN PENDIDIKAN
SD NEGERI TEGAL BESAR 01
Jl. Imam Bonjol No.03 Kelurahan Tegal Besar - Kecamatan Kaliwates

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/067/310.01.20549488/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan Sekolah Dasar Negeri
Tegal Besar 01, Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember Propinsi Jawa Timur, menerangkan
bahwa :

Nama : SUCI MARYAM RAMADANTY

Induk Siswa : 3474
NISN : 0084460281
Kelas : VI (Enam)
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : DODIK TRIYANTO
Pekerjaan : Wiraswasta

telah mengajukan pindah ke MI BUSTANUL ULUM Kec. Umbulsari Kab. Jember dengan
alasan Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Jember, 15 Juli 2020
Plt. Kepala UPTD. Satuan Pendidikan
SDN Tegal Besar 01

C A H Y A N I, S.Pd.
NIP. 19620322 198303 2 008

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP.