PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 002 TAMBUSAI UTARA
KECAMATAN TAMBUSAI UTARA
Email : sdn002.tambusaiutara@yahoo.co.id
Jln. Ketik Endah Rt. 003 Rw. 001 Kuala Mahato No. ......................... Kode Pos 28558

Nomor statistic sekolah

1 0 1 1 4 0 6 0

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / SDN-002 TU /422/ / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 002 Tambusai Utara Desa
Mahato Kecamatan Tambusai Utara Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ALWY ARDANA HASIBUAN
NISN : 3121558025
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat / Kelas : III ( Tiga )
NPSN : 10403026
Sesuai Surat permohonan pindah Sekolah oleh Orang Tua / Wali Murid :
Nama : ILHAM ALAMSYAH HASIBUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar yaitu SD NEGERI 010 Bangko
Sempurna Kecamatan Bangko Sempurna Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau dengan alasan
permintaan orang tua / wali*).

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan Surat
permohonan Pindah Orang Tua / Wali Murid.

Mahato , 27 Mei 2022

Kepala Sekolah,

FITRA YENTI BASYIR, S.Pd

NIP. 19720421 199504 2 001
.........................................................................................................................................................

Mohon setelaha anak tersebut diterima di sekolah ini, isian berikut diisi dengan satu lembar
dikirim kembali kepada kami :
Nama Sekolah : ...............................................................................................................
Desa / Kelurahan : ...............................................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................................
Kabupaten : ................................................................................................................
Propinsi : ................................................................................................................
Pada tanggal : ................................................................................................................
Ditingkat / kelas : ................................................................................................................
...............................,..................................202
2
Kepala Sekolah

____________________________
 NIP. .................................................

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth :
Kepala Sekolah SD Negeri
002 Tambusai Utara
Di –

Tempat

Dengan hormat,

Nama : ILHAM ALAMSYAH HASIBUAN

Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah orang tua / wali murid dari

Nama : ALWY ARDANA HASIBUAN

Nomor Induk / NISN : 3121558025
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : III ( Tiga )

Mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak tersebut diatas, ke SD NEGERI 010
Bangko Sempurna Kecamatan Bangko Pusako Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau dengan
alasan ikut orang tua / wali murid.

Demimkian permohonan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

terimakasih.

Mahato, 27 Mei 2022

Hormat Kami,
Pemohon

ILHAM ALAMSYAH HASIBUAN