PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI PRAIWANGGA
Alamat: Praiwangga,Kecamatan Umalulu.

Nomor Statistik Sekolah

101246211002
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NOMOR. 422.2/01/SKet/PRWG/VIII/2023
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Praiwangga, Kecamatan
Umalulu, Kabupaten Sumba Timur, Provinsi NTT menerangkan bahwa:
Nama : Ansel Kambaru Pekambani
NISN/NIS : 3167980688 /148
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kelas : IV (Empat) (Mengikuti orang tua)
Sesuai permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua tersebut dibawah ini :
Nama : Yulius Takajanji
Pekerjaan : Petani
Alamat : Praiwangga
Telah mengajukan permohonan pindah sekolah ke SDN Wairara Kecamatan Mahu,
Kabupaten Sumba Timur, dengan alasan mengikuti orang tua yang sudah pindah alamat
tempat tinggal dari Praiwangga, Desa Umalulu, Kecamatan Umalulu ke Wairara, Desa
Wairara, Kecamatan Mahu.
Demikian Surat Keterangan pindah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Praiwangga, 8 Maret 2023

Kepala Sekolah

Legia Martha Koro,S.Pd.SD

NIP. 197003301991042001
Setelah siswa tersebut diterima Sekolah yang bersangkutan,mohon isisan dibawah ini diisi
dan lembaran kedua segera dikirim pada kami.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Diterima Tanggal :
Di Kelas :

Kepala Sekolah

…………………………………………