PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARMASIN TIMUR
SEKOLAH DASAR NEGERI SUNGAI BILU 3 NIS. 101040
Alamat : Jalan Veteran Simpang SMP 7 RT. 30 No. 29 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/008/SDN-SB3/BTM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sungai Bilu 3
Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin Propinsi Kalimantan Selatan menerangkan
bahwa :
Nama : Sauvi Amanda
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 28-01-2011
NIS : 2174
NISN : 0114795507
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : IV (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid
Nama : Ades Wijaya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telah mengajukan pindah sekolah ke Sekolah Dasar : Madrasah Ibtidaiyah Al-Jihad Kota
Surabaya Prov. Jawa Timur. Dengan alasan : Mengikuti orang tua
Bersama ini kami sertakan surat permohonan dari orang tua / wali.
Banjarmasin, 03 Februari 2021
Plt. Kepala Sekolah,

Eka Yuliwati, S.Pd

NIP. 19800701 200604 2 012
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………..

NSS : ……………………………………………………..
Status Sekolah : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………………………………………..
Kepala Sekolah,

(………………………….)
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN BANJARMASIN TIMUR
SEKOLAH DASAR NEGERI SUNGAI BILU 3 NIS. 101040
Alamat : Jalan Veteran Simpang SMP 7 RT. 30 No. 29 Banjarmasin

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/009/SDN-SB3/BTM/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sungai Bilu 3
Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin Propinsi Kalimantan Selatan menerangkan
bahwa :
Nama : Regina Febriani Putri
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 28-02-2009
NIS : 2126
NISN : 0097991150
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid
Nama : Ades Wijaya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telah mengajukan pindah sekolah ke Sekolah Dasar : Madrasah Ibtidaiyah Al-Jihad Kota
Surabaya Prov. Jawa Timur. Dengan alasan : Mengikuti orang tua
Bersama ini kami sertakan surat permohonan dari orang tua / wali.
Banjarmasin, 03 Februari 2021
Plt. Kepala Sekolah,

Eka Yuliwati, S.Pd

NIP. 19800701 200604 2 012
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………………………………………..

NSS : ……………………………………………………..
Status Sekolah : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………………………………………..
Kepala Sekolah,

(………………………….)