Nomor Statistik Sekolah

Format M-14
1 0 1 0 3 0 1 2 0 0 6 0

Sekolah Dasar : Danasri 04 Nusawungu

Alamat : Jln. Krida Mulya No 82, Desa Danasri, Kec. Nusawungu

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/058/K.20.13/15

Yang bertanda tangan dibawah ini: Kepala Sekolah Dasar Negeri Danasri 04 Kecamatan Nusawungu
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

Nama : DEREN ADRIK ASRIEL

Nomor Induk/ NISN : 953 / 3128310825
Jenis Kelamin : laki-Laki
Murid tingkat/kelas : III (tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali murid*)
Nama : Sutiwen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB) Jalan Jendral Sudirman Kroya
Kec.Kroya. Dengan alasan supaya bisa belajar sesuai dengan kebutuhan anak.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid*).

Danasri, 4 Januari 2024

Kepala Sekolah

DARMINI, S.Pd
NIP. 19730421 200801 2 007t

Setelah anak kami di terima di Sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.
 Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ........................................

Status Sekolah : ........................................
Alamat : ........................................
Desa/Kelurahan : ........................................
Kab/Kota : ........................................
Propinsi : ........................................
Diterima tanggal : ........................................
Ditingkat Kelas : ........................................

..............., ........20..
Kepala Sekolah

...........................
NIP. ...................…

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 0 1 2 0 0 6 0

Sekolah Dasar : Danasri 04 Nusawungu

Alamat : Jln. Krida Mulya No 82, Desa Danasri, Kec. Nusawungu

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/059/K.20.13/15

Yang bertanda tangan dibawah ini: Kepala Sekolah Dasar Negeri Danasri 04 Kecamatan Nusawungu
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

Nama : LUTFI FATULROHMAN

Nomor Induk/ NISN : 945 / 0117597195
Jenis Kelamin : laki-Laki
Murid tingkat/kelas : IV (empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali murid*)
Nama : Sarinah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Luar Biasa (SDLB) Jalan Jendral Sudirman Kroya
Kec.Kroya. Dengan alasan supaya bisa belajar sesuai dengan kebutuhan anak.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid*).

Danasri, 4 Januari 2024

Kepala Sekolah

DARMINI, S.Pd
NIP. 19730421 200801 2 007t

Setelah anak kami di terima di Sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ........................................

Status Sekolah : ........................................
Alamat : ........................................
Desa/Kelurahan : ........................................
Kab/Kota : ........................................
Propinsi : ........................................
Diterima tanggal : ........................................
Ditingkat Kelas : ........................................

..............., ........20..
Kepala Sekolah

...........................
NIP. ...................…

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 0 1 2 0 0 6 0

Sekolah Dasar : Danasri 04 Nusawungu

Alamat : Jln. Krida Mulya No 82, Desa Danasri, Kec. Nusawungu

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/016/K.20.13/15
Yang bertanda tangan dibawah ini: Kepala Sekolah Dasar Negeri Danasri 04 Kecamatan Nusawungu
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:

Nama : WARIS KURNIAWAN

Nomor Induk/ NISN : 985 / 3169632671
Jenis Kelamin : laki-Laki
Murid tingkat/kelas : II (dua)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali murid*)
Nama : Kuswoyo
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri Karang Pakis 05 Nusawungu di Jln. Yos Sudarso
No. 82 Desa Karangpakis, Kec. Nusawungu. Dengan alasan pindah mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/ wali murid*).

Danasri, 5 Agustus 2023

Kepala Sekolah

DARMINI, S.Pd
NIP. 19730421 200801 2 007t

Setelah anak kami di terima di Sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ........................................

Status Sekolah : ........................................
Alamat : ........................................
Desa/Kelurahan : ........................................
Kab/Kota : ........................................
Propinsi : ........................................
Diterima tanggal : ........................................
Ditingkat Kelas : ........................................

..............., ........20..
Kepala Sekolah

...........................
NIP. ......................