NS 1 0 1 0 2 0 8 3 6 0 3 6

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

UPT TK-SD DAN NONFORMAL
KECAMATAN CILEUNYI
SEKOLAH DASAR NEGERI CINUNUK 07
Alamat : Jln. Raya Cinunuk No 725 Ds. Cinunuk Kec. Cileunyi Kab. Bandung 40393
Email: sdncinunuktujuh@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 800/008/KSD.CNNK_07/IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Cinunuk 07 Kecamatan Cileunyi
Kabupaten Bandung Propinsi Jawa Barat. Menerangkan bahwa :

Nama : Radhityo Tri Herlambang

NIS : 161701023/ 0105752907
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Murid tingkat/kelas : II (Dua)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah Orang tua/wali murid:
Nama : Sugeng S
Pekerjaan : Pegawai Swasta
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Cibiru 10 Desa. Cinunuk Kec. Cileunyi dengan
alasan ikut bersama orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah Orang tua/wali murid.

Cileunyi, September 2017

Kepala SDN Cinunuk 07

Hj. ATIAH SUMIATI, S.Pd

NIP. 19611111 198010 2 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah harap diisi dan lembar kedua dikirim kembali
pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

……………………….
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………
STATUS SEKOLAH : ……………………………………………
ALAMAT : ……………………………………………
DESA/KELURAHAN : ……………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………
KAB. / KODYA DATI.II* : ……………………………………………
PROVINSI DATI : ……………………………………………
NAMA SISWA : ……………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………
DI TINGKAT / KELAS : ……………………………………………

…………………………………
NS 1 0 1 0 2 0 8 3 6 0 3 6
S

Kepala Sekolah

................................................
NIP.