PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 21 BELUTU
Alamat :Dusun Gajah Area 100 DesaBelutuKec. KandisKab.Siak 28686
AKREDITASI : B
Email :sdn21belutu.kandis@gmail.com
NIS :100250 NSS : 101091109025 NPSN : 69899836

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 420/SDN 21/BLT/2022/045

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 21 Belutu Desa Belutu Kecamatan Kandis
Kabupaten Siak, menerangkan bahwa siswa :

Nama : TONDI AGUNG NASRULLAH

Tempat, tanggal lahir : ROHIL, 20 JUNI 2014
NIS / NISN : 0343 / 3146030484
Kelas saat ini : II
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : DUSUN GAJAH

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah ini :
Nama : SUNARDI
Pekerjaan :-
Alamat : DUSUN GAJAH

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri 10 Belutu, dengan alasan Pindah Rumah

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Belutu, 14 Juli 2022

Kepala Sekolah

DARLIS,S.Pd
NIP. 19690515 200103 1002
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap
lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.