PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 091515 BUNTU TURUNAN
KEC. HATONDUHAN – KAB. SIMALUNGUN
NPSN : 10203219 E-mail: sdn15buntuturunan@gmail.com akreditasi B Kode Pos : 21181

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421/ 35 /SD/BT/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Sekolah Dasar Negeri 091515 Buntu Turunan Kecamatan
Hatonduhan Kabupaten Simalungun Provinsi Sumatera Utara Menerangkan bahwa :

Nama : RIZKILA AIKA DINDA

NISN : 0144573717 / 2844
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat/Kelas : III (Tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orangtua/wali
Nama : Depi Suwati
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah kesalah satu sekolah dasar SD NEGERI 001 BUKIT KAPUR Kecamatan Bukit
Kapur Kota Dumai dengan alasan Ikut Orang Tua.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Buntu Turunan, November 2023

Kepala Sekolah SDN 091515 Buntu Turunan
Kecamatan Hatonduhan

REPELITA SAMOSIR, S.Pd

NIP. 19690305 199301 2 001
...........................................................................................................................................................
Mohon setelah anak tersebut diterima disekolah ini, Isian berikut diisi dan satu lembar dikirimkan kembali
kepada kami.
Nama Sekolah : ......................................................................................................
Desa/Kecamatan : ......................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kab/kodya DATI II : ......................................................................................................
Provinsi DATI I : ......................................................................................................
Pada Tanggal : ......................................................................................................
Di Kelas : ......................................................................................................

Kepala Sekolah,

......................................
NIP: