PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN SD NEGERI SERDANG KULON IV
KECAMATAN PANONGAN
Jl. Kp. Panyembir RT.02/01 Desa Serdang Kulon Kec. Panongan Kab. Tangerang - Banten

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/058/025/SD/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Serdang Kulon IV, Kecamatan
Panongan Kabupaten Tangerang Propinsi Banten, menerangkan bahwa :

Nama : ADITYA NAZRIEL RADDYAN

NISN : 0108113641
Kelas : III ( Tiga )
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Panyembir Rt 01/01 Desa Serdang Kulon
Kec. Panongan Kab. Tangerang Banten 15710

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : ODDY IMAN DIDADA
Pekerjaan : wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke MI AL HUSNA Kecamatan Curug Kabupaten Tangerang Banten,
dengan alasan Pindah Domisili dan Ikut Orang Tua, dengan ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Serdang Kulon, 21 Juni 2019
Kepala Sekolah
SD Negeri Serdang Kulon IV

ABDULLAH, S.Pd, MM
NIP. 196007071984121003
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….
Desa : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan & Kabupaten : …………………………………………………………………………………….
Nama Siswa : …………………………………………………………………………………….
Diterima di kelas : …………………………………………………………………………………….
Diterima tanggal : …………………………………………………………………………………….

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP