PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SPF SEKOLAH DASAR NEGERI BERGASKIDUL 04
NSS KECAMATAN BERGAS
KORWILCAM BIDANG PENDIDIKAN
0Bergas,Telepon(0298)521980
Alamat :Jln Wijayakusuma RT 03/W05 , Bergaskidul,Kecamatan 1 0 3 2 3 2 1 3 0 4 9
Email: sdnbergaskidul04@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Bergaskidul 04 Kecamatan
Bergas Kabupaten Semarang Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa:

Nama : …………
Kelas : …………
NISN : …………
Jenis Kelamin : …………
Alamat : …………

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua :

Nama : …….
Pekerjaan : ……

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri …………..…dengan alasan……………

Bersama ini kami sertakan Rapot ( Aswli) yang bersangkutan.

Bergas,…………
Kepala SD N Bergaskidul 04

Fajar Kurnianingsih,S.Pd
NIP. 19691118 200212 2 002

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami

NSS
Nama Sekolah : ………………………..
Status sekolah : ……………………….
Alamat : ……………………….
Desa : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Nama Siswa : ……………………….
Diterima di Kelas : ……………………….
Diterima tanggal : ……………………….

………….., ……………
Kepala Sekolah

………………………….
NIP. …………………….