PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PACET

SEKOLAH DASAR NEGERI GADOG
TERAKREDITASI “B”
Nomor :02.00/691/BAP-SM/X/2011, Bandung, 28 Oktober 2011
Alamat : Jln. Gadog I Kp. Sukamaju RT 002 RW 005 Desa Gadog Kec. Pacet – Cianjur 43253
( (0263) 524657 sdn.gadog@gmail.com sdn_gadog@yahoo.com
SDnegeri Gadog Pacet @SDN_GADOG

Format S–13 NSS: 101020708028 NPSN: 20204594

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………………………………......

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Gadog UPTD Pendidikan Kecamatan Pacet
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………….
NISN : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Murid tingkat / Kelas : ………………………………………….

Sesuai permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid tertanggal ………………………………….

Nama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar……………………………………………......………...

di…………………………………………………………………………………………………………….......................
dengan alasan…………………………………………………………………………………………………...............
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan permohonan pindah
orang tua / wali murid.

Gadog, ………………………..20….
Kepala SDN Gadog,

TAWIYEM,S.Pd.SD
NIP. 19581129 197803 2 003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kepada
kami.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NPSN Sekolah : ……………………………………
NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………...
STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………………...
ALAMAT : ……………………………………………………………………...
DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………………...
KECAMATAN : ……………………………………………………………………...
KABUPATEN / KODYA : ……………………………………………………………………...
PROVINSI : ……………………………………………………………………...
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………...
TINGKAT KELAS : ……………………………………………………………………...

Kepala Sekolah……………

(…………………………………….)
NIP……………………………………….