PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LANGKAT

SD-SMP …………………………………
Alamat :

.................................., ...................... 20..

Nomor : ........... Kepada,

Lampiran : ........ lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan Langkat
Perihal : Surat Permohonan Usulan NUPTK cq. KK DATADIK Kab.Langkat
di_
Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Langkat melalui KK-DATADIK Kabupaten Langkat untuk melakukan
Usulan NUPTK atas nama:

Nama : ………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………...
NIK : ………………………………………………………………...
Ijazah terakhir : ………………………………………………………………...
Jurusan/Tahun Lulus : ………………………………………………………………...
Guru Kelas/Mapel : ………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas – berkas sebagai berikut:

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah/Yayasan (legalisir Kepsek)
3. Fotocopy SK Bupati/Surat Perintah Tugas dari Kepala Dinas Terbaru
(Guru Bertugas di Sekolah Negeri)
4. Fotocopy SK Pembagian Tugas Terbaru (legalisir kepsek)
5. Fotocopy Ijazah SD, SMP, SMA/SMK dan S1

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Disetujui oleh : Pemohon,

Kepala Sekolah

...................................................... .........................................
NIP.

Tembusan :
Arsip