SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala Sekolah

di ………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………..
Nomor Induk : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Siswa Kelas : ………………………………………………..

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah

…………………… di Desa/Kelurahan …………………………………..
Kercamatan ………………… Kabupaten : …………………...................
Provinsi: …………………Dengan alasan ………………………………...

Atas Perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

…………………………………..
Hormat kami

(………………………………)

Administrasi Kesiswaan
 Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

MTs : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : …………............ Kelas …………………………...
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*) tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk pindah madrasah ke salah satu Sekolah di ……………………………………………………….
Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………...
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan surat
Permohonan pindah orangtua/wali murid.

Kepala Sekolah

..................................
NIP.………………..

Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke dua segera
dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ……………………………………………………..
NSS : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan telah menerima pindahan murid tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.

Kepala Sekolah

................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SATUAN
PENDIDIKAN FORMAL
SEKOLAH DASAR NEGERI R.A KARTINI
Alamat : JL. RA KARTINI NO 159 E-mail : sdn_rakartini@yahoo.com

Nomor : 421.2 / SD-067/ VI / 2021 NSS : 101021901099

Lampiran :
Perihal : Pindah Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri R.A KARTINI Kecamatan Subang
Kabupaten Subang Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : TRIA PAJAR AGUSTIAN

Tempat / tgl Lahir : SUBANG, 07/08/2010
NISN : 0101528626
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid Kelas : V (Lima )
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah dari oarng tua / wali murid
Nama : SAMSURI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. RA KARTINI SUKAJADI, RT 32 RW 12
Kel. SOKLAT

Untuk mengajukan pindah ke SD NEGERI DARMA 1, Desa Salam darma Kec. Anjatan Kab. Indramayu
Dan dengan ini kami lampirkan Buku Laporan Penilaian asil Belajar ( Raport ) yang bersangkutan.

Subang 26 Juni 2021

Kepala Sekolah

ATIN SURELAWATIN, S.Pd.MM.Pd

NIP. 19641109 198603 2 015
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
Setelah anak tersebut diterima di sekolah yang dituju, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim kembali ke
sekolah kami !

Nama Sekolah : …………………………………. NSS : ………………………

Status Sekolah : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Desa / Kelurahan : ………………………………….
Kec / Kab : …………………………………
Provinsi : ………………………………….
Di terima tgl : ………………………………….
Di Kelas : …………………………………
……………….., ……………..202.
Kepala Sekolah

...................................................