PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 CIPEUNDEUY SUBANG

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. NPSN : ...................................................................
........
3. Nomor Statistik Sekolah : ...........................................................................
4. Nomor Ijin Operasional Sekolah : ...........................................................................
5. Alamat Sekolah : ...........................................................................
6. Kecamatan : ...........................................................................
7. Kabupaten : ...........................................................................
8. Tahun Berdiri : ...........................................................................
9. Akreditasi : ...........................................................................

II. Menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama Siswa
: ...........................................................................
2. NIS/NISN : ...........................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Kelas : ...........................................................................

III. Adalah benar siswa pada Sekolah tersebut diatas, dengan identifikasi sebagai berikut :
1. Diterima sebagai siswa pada kelas : ...........................................................................
2. Sejak Tanggal : ...........................................................................
3. Asal Sekolah
: ...........................................................................
4. Nomor Ijazah/Tahun : ...........................................................................
5. Surat Pindah Sekolah Nomor/Tanggal : ...........................................................................

IV. Berdasarkan surat permohonan pindah Sekolah yang diajukan oleh :

1. Nama Orang Tua/Wali
2. Pekerjaan
3. Alamat
4. Hubungan dengan siswa
5. Alasan Pindah Sekolah
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

V. Sekolah yang dituju :

1. Nama Sekolah : ...........................................................................
2. Alamat Sekolah : ...........................................................................
3. No. Surat Rekomendasi dari Sekolah : ...........................................................................
yang dituju

Demikian surat keterangan pindah ini dikeluarkan untuk digunakan seperlunya.

........................, ..................20
Kepala Sekolah.......................
 ..................................................
NIP.
*) dikeluarkan oleh Sekolah
Format Surat Permohonan Pindah Sekolah

..........................., .....................20
Kepada Yth,
Kepala UPTD............................
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Bapak/Ibu/Wali *) dari siswa :

Nama Siswa : ...........................................................................
NIS/NISN : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pindah Sekolah untuk anak saya tersebut diatas ke
Sekolah .............................................................. dengan
alasan ........................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu saya
lampirkan :
1. Buku laporan pendidikan (Rapor) siswa yang bersangkutan.
2. Surat Rekomendasi dari Sekolah penerima

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

.................., .........................20
Orang Tua/Wali

..................................................
*) diisi oleh Orang Tua/Wali ditujukan ke Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Besar Perupuk Dusun V Desa Perupuk Kecamatan Lima Puluh Pesisir
Kode Pos 21255 Website : https://disdik.batubarakab.go.id

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Seksi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter
Dinas Pendidikan Kabupaten Batu Bara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
NIS/NISN : .....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................

Siswa tersebut adalah benar berasal dari UPTD ............................... Kecamatan ...........................
Kabupaten Batu Bara dan berdasarkan surat keterangan pindah sekolah Nomor : .........................
Tanggal ........................ akan mengajukan pindah sekolah ke ..............................................
Kecamatan ............................... Kabupaten ....................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perupuk, ................................. 20

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BATU BARA
Kabid Pembinaan Pendidikan Dasar
u.b
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter

...............................................
NIP.

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Batu Bara sebagai Laporan
2. Pertinggal
*) hanya untuk mutasi ke luar Kabupaten