BIODATA CALON PESERTA DIDIK BARU SDN I ASEM MARGALUYU

KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK

TAHUN 2017/2018

I. DATA PESERTA DIDIK

1. Nama : .....................................................................
2. Jenis Kelamin : .....................................................................
3. NIS/NISN : . (diisi oleh sekolah)
4. NIK (No. Induk Kependudukan ) : .....................................................................
5. Tempat Lahir :......................................................................
6. Tanggal Lahir :......................................................................
7. Alamat :......................................................................
g. Jalan/Kampung :......................................................................
h. RT/RW :......................................................................
i. Desa :......................................................................
j. Kecamatan :......................................................................
k. Kabupaten :......................................................................
i. Kode Pos : .....................................................................
8. Tempat Tinggal : Bersama orang tua / Wali ( Coret salah satu )
9. Penerima KPS/KKS/PKH/KIP : Ya atau Tidak ( Coret salah satu )
10. No. KPS/KKS/PKH/KIP : . ( Jika punya )
11. Tinggi Badan : . cm
12. Berat Badan : . kg
13. Jarak Rumah ke Sekolah : . m
II. DATA AYAH KANDUNG
1. Nama :......................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir :......................................................................
3. Pendidikan :......................................................................
4. Pekerjaan :......................................................................
5. Penghasilan :......................................................................
III. DATA IBU KANDUNG
1. Nama : .....................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
3. Pendidikan : .....................................................................
4. Pekerjaan : .....................................................................
5. Penghasilan : .....................................................................
Cibadak,2017
Orang Tua/ Wali Murid

(.)
Keterangan :
Lampiran : - Fotocopi Akta Kelahiran, Kartu Keluarga, KTP Ayah dan Ibu dan
(Nomor KPS/KKS/PKH (jika ada )
Catatan : Mohon BIODATA ini diisi dengan lengkap dan benar ( untuk pengisian
DAPODIK, Buku Induk, dan Buku Raport )